Приложение 1. Наградной лист для представления к присвоению Почетного звания "Почетный гражданин Города Томска"

Приложение 1
к Порядку
присвоения Почетного звания
"Почетный гражданин Города
Томска" участникам
Великой Отечественной войны

Наградной лист
для представления к присвоению Почетного звания "Почетный гражданин Города Томска"

1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

2. Пол ____________________________________________________________________

3. Дата и место рождения

___________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

4. Образование ____________________________________________________________

5. Характеристика лица, представляемого к присвоению почетного звания _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Сведения о регистрации по месту жительства _____________________________

___________________________________________________________________________

7. Паспортные данные

______________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________

___________________________________________________________________________

________________	______________	__________________
(должность)	(подпись)	(фамилия и.о.)

"___" __________ ____ г.