Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства социального
развития Оренбургской области
от 11.02.2025 N 74

Приложение N 5
к приказу министерства социального
развития Оренбургской области
от 16.12.2024 N 813

В___________________________________ ______________________________________ (наименование комплексного центра социального обслуживания населения по месту жительства ребенка или исполнительного органа Оренбургской области, организующего отдых и оздоровление одаренных детей) от ________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) __________________________________ (контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии) заявителя)

Заявление
о выдаче выписки из реестра электронных сертификатов

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________,

(адрес фактического проживания)

____________________________________ серия _________ N __________________,

(документ, удостоверяющий личность заявителя)

________________________________________________________________________,

(выдан (кем, дата выдачи))

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

,

прошу предоставить .выписк у .из реестра электронных сертификатов по состоянию на

______________________.

(дата)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Способ получения выписки из реестра электронных сертификатов:

(отметьте только один вариант)

- в форме электронного документа в личном кабинете на Едином портале;

- по электронной почте.

Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" ______________ 20__ г. (дата)
		(подпись заявителя)