Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства социального
развития Оренбургской области
от 11.02.2025 N 74

Приложение N 1
к приказу министерства социального
развития Оренбургской области
от 16.12.2024 N 813

В _________________________________ ___________________________________ (наименование комплексного центра социального обслуживания населения по месту жительства ребенка или исполнительного органа Оренбургской области, организующего отдых и оздоровление одаренных детей) от ________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ____________________________________ (контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии) заявителя)

Заявление
о предоставлении электронного сертификата на отдых детей в оздоровительных сменах, сменах отдыха досуга организаций отдыха детей и их оздоровления, детских лагерях палаточного типа

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________,

(адрес фактического проживания)

____________________________________ серия _________ N __________________,

(документ, удостоверяющий личность заявителя)

________________________________________________________________________,

(выдан (кем, дата выдачи))

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

номер действующей банковской карты "Мир"

прошу предоставить электронный сертификат на отдых ребенка

________________________________________________________________________,

(категория, родственные отношения, фамилия, имя, отчество ребенка)

___________________________________ года рождения, проживающего по адресу:

________________________________________________________________________,

свидетельство о рождении (паспорт): серия ___________ N ____________________,

выданное (выданный) _____________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка

,

в _______________________________________________________________________

(оздоровительной смене/смене отдыха досуга организации отдыха детей и их оздоровления /детском лагере палаточного типа)

со сроком пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления в течение ________ дней в период:

- зимний период;

- весенний период;

- летний период;

- осенний период.

Уведомление о принятом решении прошу предоставить следующим способом:

(отметьте только один вариант)

- в форме электронного документа в личном кабинете на Едином портале;

- по электронной почте.

С порядком предоставления и использования электронного сертификата на отдых и (или) оздоровление ребенка ознакомлен(а).

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________;

4) ________________________________________________________________;

5) ________________________________________________________________;

6) ________________________________________________________________;

7) ________________________________________________________________;

8) ________________________________________________________________.

Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" ______________ 20__ г. (дата)
		(подпись заявителя)