Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                             Департамент образования

                             Администрации города Екатеринбурга

                             ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                      при наличии) заявителя)*

                             Место регистрации (адрес)*: ________________

                             Контактные данные*: ________________________

                               (телефон и (или) адрес электронной почты)

                             Документ, удостоверяющий личность*:

                             _____________ N ____________________________

                             выдан ______________________________________

                                                (кем, когда)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить путевку для моего ребенка* ______________________

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

дата рождения*: ________________________, количество полных лет: _______,

в _______________________________________________________________________

            (наименование организации отдыха и оздоровления)

на ______________________________________________________________________

                              (указать смену)

     О  себе сообщаю, что являюсь отцом (матерью) ребенка, имеющего право

на  получение  места  в организации отдыха и оздоровления во внеочередном

или первоочередном порядке ______________________________________________

                                       (да/нет)

     Прошу информировать меня о ходе предоставления муниципальных услуг*:

     по адресу электронной почты: _______________________________________

     по телефону: _______________________________________________________

     по почтовому адресу: _______________________________________________

                                                   ______________________

                                                    (подпись заявителя)*

                                                   ______________________

                                                           (дата)*

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                РАСПИСКА

                          в приеме документов

___________________________________________________   ___________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)          (дата)

                      заявителя)

подал (а) заявление о предоставлении путевки ____________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (последнее - при наличии) ребенка

в _______________________________________________________________________

              (наименование организации отдыха и оздоровления)

на период ______________________________________________________________.

                                 (продолжительность смены)

Заявлению присвоен регистрационный номер _______________________________.

Документ принял:

__________________      ___________________    __________________________

   (должность)            (личная подпись)        (фамилия, инициалы)

_________________________

     *Поля, обязательные для заполнения.