Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Хабаровска

от 11 февраля 2025 г. N 499

                            В службу административно-технического

                            контроля администрации города Хабаровска

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешительной документации по принципу "одного окна" в целях размещения объектов электросетевого хозяйства на территории городского округа "Город Хабаровск"

Заявитель __________________________________________________________

    (наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

в лице _____________________________________________________________

        (должность и ФИО <*> руководителя или уполномоченного лица)

действующего на основании __________________________________________

                                      (приказ, паспорт)

____________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                    полномочия представителя)

ОГРН: _______________________ ИНН: _________________________________

адрес местонахождения юр. лица: ____________________________________

тел. ______________ адрес электронной почты (при наличии) __________

Прошу выдать разрешительную документацию:

I. Ордер (разрешение) на производство земляных работ

на земельном(-ых) участке(-ах) с кадастровым(-и) номером(-ами) _____

____________________________________________________________________

по адресу: г. Хабаровск, ___________________________________________

____________________________________________________________________

на срок с "___" _____________ 20__ г. до "___" _____________ 20__ г.

для ________________________________________________________________

                              (вид работ)

Работы будут производиться в границах точек ________________________

длиной _____ м, шириной _____ м.

По  завершении  работ  будет  восстановлено  нарушенное  в  процессе

производства работ благоустройство: покрытие улиц ___________ кв. м,

тротуара, проезда, площадки, дворовой территории _____________ кв. м

(асфальтобетон,  бетонная  плитка  "брусчатка",   другое - указать),

озелененных территорий ______ кв. м, гравийного покрытия ____ кв. м.

Право пользования землей закреплено ________________________________

                              (наименование документа(-ов), дата, N)

____________________________________________________________________

Ордер (разрешение)   на  производство  земляных   работ   доверяется

получить

____________________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О. <*>, N и дата выдачи доверенности)

Дополнительно информируем:

Работы будут производиться (нужное отметить знаком "V"):

 - хозяйственным способом.

 - подрядным способом в соответствии с договором от ______ N ______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес,

            Ф.И.О. <*> руководителя, номер телефона)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

____________________________________________________________________

 (наименование, дата и номер документа, наименование уполномоченной

                   организации, его выдавшей)

____________________________________________________________________

Производителем работ приказом от "___" _________ г. N _____ назначен

___________________________________________________________________.

                     (должность, Ф.И.О. <*>)

Объект производства земляных работ обеспечен утвержденной  проектной

документацией, строительными материалами, механизмами, ограждениями,

рабочей   силой,   финансированием.    С     требованиями     Правил

благоустройства  территории  городского  округа  "Город  Хабаровск",

утвержденных  решением  Хабаровской  городской  Думы  от  17.10.2017

N 677, ознакомлен.

  Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщить в службу административно-технического

контроля администрации города Хабаровска.

II. Разрешение на использование земельного участка

Кадастровый  номер  или   кадастровые   номера  земельных  участков,

планируемых к использованию (при наличии): _________________________

Адрес (местоположение) земель или земельного участка: ______________

____________________________________________________________________

Площадь земельного участка: ________________________________________

Срок использования _________________________________________________

              (срок использования земель или земельного участка не

             может превышать срок размещения и эксплуатации объекта)

Цель использования  земель или  земельного  участка  для  размещения

объекта, предусмотренного  Постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 03.12.2014 N 1300: ____________________________________

____________________________________________________________________

III. Разрешение на проведение работ  по  сносу  зеленых  насаждений,

безвозвратно    изымаемых   в   целях   обеспечения    условий   для

строительства,  реконструкции, ремонта  объектов,  расположенных  на

предоставленных в  установленном законом порядке земельных участках,

при проведении  земляных  работ или  при  использовании  земель  или

земельных участков в соответствии с главой  V.6  Земельного  кодекса

Российской Федерации.

Перечень
зеленых насаждений, планируемых к сносу, омолаживающей, санитарной, формовочной обрезке

Номер зеленых насаждений согласно плану-схеме	Порода деревьев, кустарников, вид и наименование травяного покрова	Кол-во (шт., п. м, кв. м)	Диаметр ствола дерева на высоте 1,3 м (см), возраст кустарника (лет), проективное покрытие травяного покрова (%)	Состояние зеленых насаждений (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)	Характер планируемых работ
1	2	3	4	5	6
ДЕРЕВЬЯ
КУСТАРНИКИ
ТРАВЯНИСТАЯ РАСТИТЕЛЬНОСТЬ (ГАЗОН)
Итого

К заявлению прилагаются документы, указанные в пункте 2.6.1 подраздела 2.6 административного регламента "Выдача разрешительной документации по принципу "одного окна" в целях размещения объектов электросетевого хозяйства на территории городского округа "Город Хабаровск", утвержденного постановлением администрации города Хабаровска от 02.09.2019 N 2863.

Заявитель вправе приложить документы, указанные в пункте 2.6.2 подраздела 2.6 административного регламента "Выдача разрешительной документации по принципу "одного окна" в целях размещения объектов электросетевого хозяйства на территории городского округа "Город Хабаровск", утвержденного постановлением администрации города Хабаровска от 02.09.2019 N 2863.

Надлежащее выполнение предусмотренных ст. 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации обязанностей заявитель гарантирует.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации) предоставленных выше персональных данных, а также данных представляемого мною лица в связи с получением муниципальной услуги. Настоящее согласие дано мною бессрочно.

Настоящим подтверждаю достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, на дату его предоставления.

Результат рассмотрения заявления, за исключением случая выдачи разрешительной документации, прошу направить следующим способом (напротив нужного способа поставить знак "V"):

- при личном приеме;

- почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

- в форме электронного документа по электронной почте (при наличии);

- подача заявления о предоставлении муниципальной услуги и электронных документов на официальном сайте khv27.ru, в соответствии с подпунктом 2 пункта 2.7 регламента.

Выдача разрешительной документации производится лично заявителю.

"____" __________ 20___ г. _________________________________________

                                   (подпись) (Ф.И.О. <*>)

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

   (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О. <*>)

Дата подачи заявления "____" ___________ 20___ г.

МП <**>

______________________________

<*> Отчество указывается при его наличии.

<**> Для юридических лиц (для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью - при наличии печати).