Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 10 февраля 2025 г. N 70-п

                                                      Главе Администрации

                                                   (уполномоченному лицу)

                                _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                _________________________________________

                                     (Ф.И.О. главы, уполномоченного лица)

                                от _____________________________________,

                                                                 (Ф.И.О.)

                                     зарегистрированного (-ой) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Телефон _________________________________

                                Заявление

     Прошу оказать мне, ________________________________________________,

паспорт: серия ________ N ________, выдан _______________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________, страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС) N _____________________, социальную  поддержку  на  внутридомовую

(внутриквартирную) газификацию жилого дома (квартиры), расположенного  по

адресу: ________________________________________________________________,

осуществляемую в соответствии с разделом  2  приложения  к  постановлению

Правительства Тюменской области от 05.05.2008 N 127-п (Порядок), путем ее

перечисления на мой банковский счет (копию прилагаю).

     Подтверждаю, что ранее не являлся получателем данной меры социальной

поддержки   в   соответствии  с  Порядком.  Ранее  проживал  в  следующих

муниципальных образованиях Тюменской области: __________________________.

     Являюсь членом семьи собственника (нанимателя): ____________________

_________________________________________________________________________

      (указать нужное: супруг, дети, родители, другие лица согласно

ч. 1 статей 31, 69 Жилищного кодекса РФ; в случае если заявитель является

        собственником, нанимателем по договору социального найма,

  найма жилого помещения государственного или муниципального жилищного

                         фонда - не заполняется)

     Для рассмотрения вопроса предоставления социальной поддержки сообщаю

и прилагаю следующие сведения и документы:

     В отношении газифицированного жилого дома (квартиры) являюсь:

      Собственником;

      Пользователем. Являюсь таковым на основании:

           договора социального найма;

           членом семьи собственника (согласие) <*>;

           иное

_____________________________

     <*>  Согласие  собственника  (не  требуется  в  случае,  если  жилое

помещение  находится в собственности  Тюменской  области,  муниципального

образования):

     Я, ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия _____ N ____, выдан _____________________________________,

дата выдачи ______________________________, даю согласие члену моей семьи

_________________________________________________________________________

      (указать нужное: супруг, дети, родители, другие лица согласно

                ч. 1 статей 31, 69 Жилищного кодекса РФ)

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ____________ N ____________, выдан _______________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________________, на газификацию жилого дома (квартиры),

принадлежащего мне на праве собственности: ______________________________

________________________________________________________________________,

                    (наименование документа, N, дата)

расположенного по адресу: ______________________________________________.

     В   соответствии   с   Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных

данных,  а  именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1

статьи 3  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных

данных",  со  сведениями,  указанными  в  настоящем  заявлении.  Согласие

действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

     Подпись собственника  ___________________/__________________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

     Отношусь к следующей категории граждан: ____________________________

_________________________________________________________________________

N	к заявлению прилагаю	да	нет
1	Копию (оригинал) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае если документы подаются представителем заявителя)
2	Копию (оригинал) документа, подтверждающего право собственности (пользования) гражданина на жилой дом (квартиру), в котором выполнялись мероприятия по газификации
3	Копию (оригинал) договора (контракта, соглашения), на основании которого Подрядчик выполнял работы по газификации жилого дома (квартиры), или договора поставки природного газа, или договора об оказании комплекса услуг и работ по газификации
4	Копию (оригинал) акта (справки, калькуляции) о приемке выполненных работ (услуг), подписанного сторонами по договору (контракту, соглашению) (за исключением случаев, когда к заявлению прилагается договор поставки природного газа)
5	Копию (оригинал) акта о подключении (технологическом присоединении), содержащего информацию о разграничении имущественной принадлежности и эксплуатационной ответственности сторон, или копию (оригинал) акта ввода в эксплуатацию сети газопотребления домов жилых одноквартирных и жилых многоквартирных зданий в соответствии с подпунктом "г" пункта 2.3 Порядка
6	Копии (оригиналы) документов, подтверждающих объем понесенных расходов на газификацию