Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 10 февраля 2025 г. N 70-п

                                                      Главе Администрации

                                                   (уполномоченному лицу)

                                _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                _________________________________________

                                     (Ф.И.О. главы, уполномоченного лица)

                                от ______________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                     зарегистрированного (-ой) по адресу:

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                _________________________________________

                                Телефон _________________________________

                                Заявление

     Прошу оказать мне, ________________________________________________,

паспорт: серия ________ N ________, выдан _______________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________, страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС) N _____________________, социальную  поддержку  на  внутридомовую

(внутриквартирную) газификацию жилого дома (квартиры), расположенного  по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

социальную поддержку  на  внутридомовую  (внутриквартирную)  газификацию,

осуществляемую  в  соответствии с разделом 2 приложения  к  постановлению

Правительства Тюменской области от 05.05.2008 N 127-п (Порядок), путем ее

перечисления     на     банковский     счет     подрядной     организации

________________________________________________________________________.

                   наименование подрядной организации

     Подтверждаю, что ранее не являлся получателем данной меры социальной

поддержки в соответствии с Порядком.

     Ранее проживал  в  следующих  муниципальных  образованиях  Тюменской

области: _______________________________________________________________.

     Являюсь членом семьи собственника (нанимателя): ____________________

_________________________________________________________________________

      (указать нужное: супруг, дети, родители, другие лица согласно

ч. 1 статей 31, 69 Жилищного кодекса РФ; в случае если заявитель является

        собственником, нанимателем по договору социального найма,

  найма жилого помещения государственного или муниципального жилищного

                         фонда - не заполняется)

     Выражаю согласие на получение социальной поддержки путем

перечисления Администрацией _____________________________________ средств

социальной поддержки непосредственно подрядчику,  выполняющему  работы на

основании договора об оказании комплекса услуг  и  работ  по  газификации

от _____________ N _____________, на основании которого будут выполняться

работы по газификации жилого дома (квартиры) по адресу __________________

________________________________________________________________________.

     Для рассмотрения вопроса предоставления социальной поддержки сообщаю

и прилагаю следующие сведения и документы:

     В отношении планируемого к газификации жилого дома (квартиры) являюсь

     Собственником;

     Пользователем. Являюсь таковым на основании:

          договора социального найма;

          членом семьи собственника (согласие) <*>;

          иное

_____________________________

     <*>  Согласие  собственника  (не  требуется  в  случае,  если  жилое

помещение находится  в  собственности Тюменской  области,  муниципального

образования):

     Я, ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ___________ N __________, выдан __________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ________________, даю согласие ______________________________

члену моей семьи ________________________________________________________

      (указать нужное: супруг, дети, родители, другие лица согласно

                ч. 1 статей 31, 69 Жилищного кодекса РФ)

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ N __________, выдан _____________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________________, на газификацию жилого дома (квартиры),

принадлежащего мне на праве собственности: ______________________________

________________________________________________________________________,

                   (наименование документа, N , дата)

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________.

     В соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных  данных,

а  именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  со

сведениями, указанными в настоящем заявлении. Согласие действует  со  дня

его подписания до дня отзыва в письменной форме.

     Подпись собственника _________________/_____________________________

                              (подпись)               (Ф.И.О.)

     Отношусь к следующей категории граждан: ____________________________

_________________________________________________________________________

N	К заявлению прилагаю	да	нет
1	Копию (оригинал) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае если документы подаются представителем заявителя)
2	Копию (оригинал) документа, подтверждающего право собственности (пользования) гражданина на жилой дом (квартиру), в котором будут выполняться мероприятия по газификации
3	Копию (оригинал) договора об оказании комплекса услуг и работ по газификации, на основании которого Подрядчик будет выполнять работы по газификации жилого дома (квартиры)
4	1) копию (-ии) (оригинал (-ы)) документа (-ов), подтверждающего(-их) статус члена семьи собственника (нанимателя) жилого помещения, в котором будут выполняться мероприятия по газификации (для членов семьи собственника либо членов семьи нанимателя по договору социального найма, договору найма жилого помещения государственного или муниципального жилищного фонда); 2) копию (-ии) (оригинал (-ы)) документа (-ов), подтверждающего(-их) принадлежность гражданина к льготной категории, определенной в подпунктах 1 - 49 пункта 1.2 настоящего Порядка; 3) копию (-ии) (оригинал (-ы)) документа (-ов), подтверждающего(-их) факт совместного проживания с собственником (нанимателем) жилого помещения, в котором будут выполняться мероприятия по газификации (для членов семьи собственника либо членов семьи нанимателя по договору социального найма, договору найма жилого помещения государственного или муниципального жилищного фонда).
5	Банковские реквизиты Подрядчика

     Уведомлять о принятом решении  и  ходе рассмотрения заявления прошу:

по почтовому адресу: ___________________________________________________;

по адресу электронной почты: ___________________________________________;

по телефонному номеру: _________________________________________________.

     Я подтверждаю, что  вся  предоставленная  мной  информация  является

полной и точной.

     Я   предупрежден   (-а)   об   ответственности   за   предоставление

недостоверной информации (наличие в содержании представленных  документов

сведений, не соответствующих действительности).

     Настоящим подтверждаю, что мне известно о  том,  что  предоставление

любой недостоверной информации может быть поводом для отказа  в  оказании

данной социальной поддержки в рамках подпункта "з" пункта 2.8 Порядка.

Дата ___________________                         Подпись ________________