Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 10 февраля 2025 г. N 70-п

                                                      Главе Администрации

                                                   (уполномоченному лицу)

                                _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                _________________________________________

                                     (Ф.И.О. главы, уполномоченного лица)

                                от ______________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                     зарегистрированного (-ой) по адресу:

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                _________________________________________

                                Телефон _________________________________

                                Заявление

     Прошу оказать мне, ________________________________________________,

паспорт: серия ________ N ________, выдан _______________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________, страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС) N _____________________, социальную  поддержку  на  внутридомовую

(внутриквартирную) газификацию жилого дома (квартиры), расположенного  по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

социальную поддержку  на  внутридомовую  (внутриквартирную)  газификацию,

осуществляемую  в  соответствии с разделом 2 приложения  к  постановлению

Правительства Тюменской области от 05.05.2008 N 127-п (Порядок), путем ее

перечисления     на     банковский     счет     подрядной     организации

________________________________________________________________________.

                   наименование подрядной организации

     Подтверждаю, что ранее не являлся получателем данной меры социальной

поддержки в соответствии с Порядком.

     Ранее проживал  в  следующих  муниципальных  образованиях  Тюменской

области: _______________________________________________________________.

     Являюсь членом семьи собственника (нанимателя): ____________________

_________________________________________________________________________

      (указать нужное: супруг, дети, родители, другие лица согласно

ч. 1 статей 31, 69 Жилищного кодекса РФ; в случае если заявитель является

        собственником, нанимателем по договору социального найма,

  найма жилого помещения государственного или муниципального жилищного

                         фонда - не заполняется)

     Выражаю согласие на получение социальной поддержки путем

перечисления Администрацией _____________________________________ средств

социальной поддержки непосредственно подрядчику,  выполняющему  работы на

основании договора об оказании комплекса услуг  и  работ  по  газификации

от _____________ N _____________, на основании которого будут выполняться

работы по газификации жилого дома (квартиры) по адресу __________________

________________________________________________________________________.

     Для рассмотрения вопроса предоставления социальной поддержки сообщаю

и прилагаю следующие сведения и документы:

     В отношении планируемого к газификации жилого дома (квартиры) являюсь

     Собственником;

     Пользователем. Являюсь таковым на основании:

          договора социального найма;

          членом семьи собственника (согласие) <*>;

          иное

_____________________________

     <*>  Согласие  собственника  (не  требуется  в  случае,  если  жилое

помещение находится  в  собственности Тюменской  области,  муниципального

образования):

     Я, ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ___________ N __________, выдан __________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ________________, даю согласие ______________________________

члену моей семьи ________________________________________________________

      (указать нужное: супруг, дети, родители, другие лица согласно

                ч. 1 статей 31, 69 Жилищного кодекса РФ)

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ N __________, выдан _____________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________________, на газификацию жилого дома (квартиры),

принадлежащего мне на праве собственности: ______________________________

________________________________________________________________________,

                   (наименование документа, N , дата)

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________.

     В соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных  данных,

а  именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  со

сведениями, указанными в настоящем заявлении. Согласие действует  со  дня

его подписания до дня отзыва в письменной форме.

     Подпись собственника _________________/_____________________________

                              (подпись)               (Ф.И.О.)

     Отношусь к следующей категории граждан: ____________________________

_______________________