Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 12.02.2025 N 60

Приложение N 3
к Порядку обеспечения протезами
(кроме зубных протезов) и
протезно-ортопедическими изделиями
отдельных категорий граждан
в Чувашской Республике

                               В казенное учреждение Чувашской Республики

                               "Центр   предоставления   мер   социальной

                               поддержки" Министерства труда и социальной

                               защиты Чувашской Республики

                               __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии)

                               _________________________________________,

                                     гражданина или его законного

                                       представителя полностью)

                               проживающего по адресу: __________________

                                                          (адрес места

                                                           жительства)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон __________________________________

                               Адрес электронной почты __________________

                               Паспорт (свидетельство о рождении)

                               __________________________________________

                                   (номер, серия, кем и когда выдан)

                               __________________________________________

                               Документ, на основании которого доверенное

                                  лицо представляет интересы гражданина

                               __________________________________________

                                  (наименование документа, номер, дата,

                               __________________________________________

                                            кем и когда выдан)

заявление

     Прошу обеспечить ___________________________________________________

                       (указываются наименования протезно-ортопедических

                                           изделий)

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

                               дата рождения)

________________________________________________________________________,

 (паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан)

адрес места жительства _________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________,

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________,

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________.

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Инвалидность не имею(ет).

     Предупрежден(а) об ответственности  за  представление  недостоверных

сведений и документов. Против проверки  представленных  мною  сведений  и

документов не возражаю.

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального закона  "О персональных

данных" даю свое согласие   казенному   учреждению   Чувашской Республики

"Центр предоставления мер  социальной  поддержки"  Министерства  труда  и

социальной защиты  Чувашской Республики и Министерству труда и социальной

защиты   Чувашской Республики   на   автоматизированную,   а   также  без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно   на   совершение   действий,   предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального закона "О персональных данных".

     Настоящее   согласие   дается на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления

в адрес казенного учреждения Чувашской Республики   "Центр предоставления

мер социальной  поддержки"    Министерства   труда  и  социальной  защиты

Чувашской Республики.

___ ____________ 20__ г.           _____________ ________________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)