Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 12.02.2025 N 60

Приложение N 2
к Порядку обеспечения протезами
(кроме зубных протезов) и
протезно-ортопедическими изделиями
отдельных категорий граждан
в Чувашской Республике

Форма

Бланк казенного учреждения Чувашской

Республики "Центр предоставления мер

социальной поддержки" Министерства

труда и социальной защиты Чувашской

Республики

НАПРАВЛЕНИЕ
на обеспечение протезами (кроме зубных протезов) и протезно-ортопедическими изделиями

              N _______ от "___" ____________ 20___ г.

   _________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                     (адрес места жительства)

на   основании   заключения   о   нуждаемости  по  медицинским показаниям

гражданина   в   обеспечении   протезами   (кроме    зубных    протезов),

протезно-ортопедическими изделиями от "___" ___________ 20___ г. N _____,

выданного врачебной комиссией __________________________________________,

                                (наименование медицинской организации)

направляется в __________________________________________________________

                  (наименование протезно-ортопедической организации,

                 с которой заключен государственный контракт (договор)

               на обеспечение протезно-ортопедическим изделием, ее адрес)

для обеспечения ________________________________________________________.

                     наименование протеза (кроме зубных протезов),

                           протезно-ортопедического изделия)

     Направление действительно до "____" _______________ 20___ г. *

------------------------------

* Указывается дата в пределах срока действия государственного контракта (договора), заключенного с протезно-ортопедической организацией.

------------------------------

Руководитель _______________ ________________________

                (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.