Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты ко Дню защитника Отечества

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики Красноярского края
государственной услуги по предоставлению
единовременных денежных выплат
ко Дню защитника Отечества ветеранам
боевых действий, проживающим на территории
Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального
района Красноярского края

                           Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           по Таймырскому Долгано-Ненецкому

                           муниципальному району Красноярского края

                           ______________________________________________

                                       (Ф.И.О. начальника)

                           от ___________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                           _____________________________________________,

                           проживающего по адресу:

                           ______________________________________________

                                     (почтовый индекс, адрес)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           Контактный телефон:___________________________

                           e-mail _______________________________________

                            Заявление

         о предоставлении единовременной денежной выплаты

                    ко Дню защитника Отечества

     Прошу  предоставить  мне  единовременную  денежную  выплату   ко Дню

защитника  Отечества  как  ветерану  боевых  действий,    проживающему на

территории   Таймырского    Долгано-Ненецкого       муниципального района

Красноярского края.

     1.  Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у  меня     открытого Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального    лицевого    счета    в     системе     индивидуального

(персонифицированного) учета: _________________________.

     2. Единовременную денежную выплату ко Дню защитника Отечества прошу:

     2.1. Перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

N_______________________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________;

                   (наименование российской кредитной организации)

     3.2.  Перечислить  по  номеру  банковской  карты  платежной  системы

"Мир"____________________________________________________________________

открытой в _____________________________________________________________;

                 (наименование российской кредитной организации)

     3.3.  Выплатить   через  отделение    федеральной  почтовой    связи

N ______________________________________________________________________.

     3. Уведомление о необходимости доработки заявления, а также сведения

о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     [] по электронной почте (в том числе, в случае  отказа  в   приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме);

     [] путем почтового отправления;

     []  в  личный  кабинет   на   Едином   портале     государственных и

муниципальных услуг  (функций),  на  краевом  портале   государственных и

муниципальных услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению

документов, предоставленных в электронной форме).

     4. К заявлению прилагаются следующие документы:

NN п/п	Наименование документа	Количество

     Итого приложения на __________ листах.

     5.   Сведения   о   законном   представителе   или    уполномоченном

представителе  на  основании  доверенности  (в  случае  подачи  заявления

представителем):

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан

     6.

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

     "__" _________ 20____ г. ___________________

      (дата)                  (подпись заявителя)

     "__" _________  20______г. ______________________

           (дата)              (подпись представителя)

                                 (заполняется в случае

                             подачи заявления представителем)

     N ________________________

         рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата ________ ФИО специалиста ___________ Подпись специалиста ______