Приложение N 1. Заявление об оказании адресной социальной помощи

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги
по предоставлению адресной социальной
помощи отдельным категориям граждан

                                Начальнику территориального

                                отделения краевого государственного

                                казенного учреждения "Управление

                                социальной защиты населения" по

                                _________________________________________

                                    (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                _________________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)

                                от ______________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                ________________________________________,

                                проживающего по адресу:

                                _________________________________________

                                        (почтовый индекс, адрес)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон

                                e-mail __________________________________

                               Заявление

                 об оказании адресной социальной помощи

     Прошу оказать мне адресную социальную помощь  по  категории  (нужное

отметить):

     +-+

     | | граждане, получившие ранение, контузию, травму  или  увечье  при

     +-+ исполнении обязанностей  военной  службы, которым не установлена

инвалидность;

     +-+

     | | граждане, ставшие инвалидами вследствие заболевания, полученного

     +-+ в период прохождения военной службы   (кроме  граждан,   ставших

инвалидами вследствие    заболевания,      полученного     при исполнении

обязанностей  военной службы);

     +-+

     | | ветераны боевых действий, ставшие инвалидами  вследствие  общего

     +-+ заболевания;

     +-+

     | | ветераны  в  связи  с  присвоением  звания  почетного   ветерана

     +-+ Красноярской   +региональной  общественной организации ветеранов

(пенсионеров) войны, труда, Вооруженных Сил и правоохранительных органов;

     +-+

     | | члены семей военнослужащих, погибших  (умерших)  при  исполнении

     +-+ обязанностей военной службы (служебных обязанностей)

в мирное время;

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у  заявителя  открытого   Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального    лицевого    счета    в     системе     индивидуального

(персонифицированного) учета:

________________________________________________________________________.

     Адресную социальную помощь прошу:

     1) перечислить по номеру банковской карты платежной системы "Мир":

_________________________________________________________________________

открытой в _____________________________________________________________;

     2) перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

_________________________________________________________________________

открытый в _____________________________________________________________;

                    (наименование российской кредитной организации)

     3) выплатить через отделение почтовой связи N _____________________.

     Уведомление о необходимости личного предоставления документов (копий

документов,     сведений), либо  необходимости   доработки   заявления, а

также о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     +-+

     | | по электронной почте (в том  числе в    случае отказа в приеме к

     +-+    рассмотрению документов, представленных в электронной форме);

     +-+

     | | путем почтового отправления;

     +-+

     +-+

     | | в   личный кабинет    федеральной государственной информационной

     +-+ системы "Единый портал  государственных  и  муниципальных  услуг

(функций)", на краевом портале государственных и     муниципальных  услуг

(в  том   числе в случае отказа в  приеме    к  рассмотрению  документов,

предоставленных в электронной форме).

      К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Сведения о законном представителе или  уполномоченном  представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

________________________________________________________________________.

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мной в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мной документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющем личность (серия, номер,  кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

     "__" _________ 20__ г. ___________________

           (дата)            (подпись заявителя)

     "__" _________ 20__ г. ______________________ (заполняется в  случае

           (дата)           (подпись представителя)    подачи заявления

                                                        представителем)

     N ________________________

         рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата ______ ФИО специалиста ____________ Подпись специалиста _______