Приложение

Приложение

к постановлению Губернатора

Белгородской области

от 07 февраля 2025 г. N 25

Форма

                              В министерство социальной защиты населения

                                    и труда Белгородской области

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя,

                              ___________________________________________

                                  дата рождения, СНИЛС при наличии)

                              __________________________________________,

                              паспорт серия __________ N ________________

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                                      (орган, выдавший паспорт)

                              "___" ____________________________________,

                                            (дата выдачи)

                              проживающий по адресу:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              __________________________________________,

                             (адрес места жительства с указанием индекса)

                              телефон ___________________________________

                              __________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество участника

                              специальной военной операции на территориях

                                 Украины, Донецкой Народной Республики,

                               Луганской Народной Республики, Запорожской

                                         и Херсонской областей

                                Заявление

 о предоставлении региональной единовременной денежной выплаты участника

           специальной военной операции на территориях Украины,

      Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,

                      Запорожской и Херсонской областей

     Прошу  предоставить  региональную  единовременную денежную выплату в

размере _________________________________________________________________

                         (цифрами и прописью)

рублей и перечислить:

     - на  лицевой  счет  Ф.И.О.  участника специальной военной операции,

открытый в кредитной организации

________________________________________________________________________,

            (указать наименование кредитной организации)

N ______________________________________________________________________.

     Уведомлен  (-а),  что  региональная единовременная денежная выплата,

излишне  выплаченная по моей вине (в случае неподтверждения факта участия

в    специальной   военной  операции  после  осуществления  выплаты,  или

вследствие    непредставления    документов    и    сведений,  подлежащих

представлению    заявителем   лично,  содержащих  заведомо  недостоверные

сведения,  или  самовольного  оставления  воинской  части,  или  в случае

своевременного  невозвращения  из отпуска и нахождения в розыске и т.п.),

подлежит  возврату  в  полном  объеме в течение 30 (тридцати) календарных

дней    со   дня  получения  требования  министерства  социальной  защиты

населения  и  труда  Белгородской  области  о возврате денежных средств в

письменной форме.

     Согласен  (-на)  на  обработку  указанных  мной  персональных данных

органом  социальной  защиты  населения  с целью реализации мер социальной

поддержки.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных.

     Срок    и    условия   прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация органа социальной защиты населения.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     Дата                                               Подпись заявителя