Приложение N 3. Заявление о выдаче электронной транспортной карты "Пенсионер" для льготного проезда на пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок в границах муниципального образования городской округ город Ишим

Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидий
из бюджета города Ишима на возмещение
перевозчикам недополученных доходов,
возникших в результате перевозок
льготных категорий граждан, в отношении
которых осуществляются меры социальной поддержки
на оплату проезда на автомобильном транспорте
общего пользования (кроме легкового такси)
в городском сообщении по муниципальным маршрутам
городского округа город Ишим, установленные
муниципальными правовыми актами города Ишима

                                            Директору АУ ИГ ЦСОН "Забота"

                              Заявление

   о выдаче электронной транспортной карты "Пенсионер" для льготного

        проезда на пассажирском транспорте общего пользования по

         муниципальным маршрутам регулярных перевозок в границах

         муниципального образования городской округ город Ишим

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий (ая) по адресу: г. Ишим, ул. _______________________________,

номер телефона: _______________, адрес электронной почты _______________,

    (указывается по желанию)            (указывается по желанию)

__________________________ серия: ________ N ___________________________,

      (вид документа, удостоверяющего личность заявителя)

выдан __________________________________________________________, являюсь

неработающим пенсионером по старости, получающим пенсию в соответствии  с

Федеральным законом "О страховых пенсиях" ("О государственном  пенсионном

обеспечении в Российской Федерации").

Прошу выдать электронную транспортную карту "Пенсионер"   для  проезда на

пассажирском транспорте общего пользования по   муниципальным   маршрутам

регулярных перевозок в границах  муниципального   образования   городской

округ город Ишим.

Обязуюсь использовать электронную транспортную   карту   "Пенсионер"   по

назначению. Достоверность данных подтверждаю.

Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в целях

изготовления и выдачи электронной транспортной  карты   "Пенсионер",   их

актуализации и использования в рамках автоматизированной   системы оплаты

проезда на пассажирском транспорте общего пользования города Ишима, в том

числе на передачу оператору указанной системы моих данных.

Сведения о представителе заявителя <*>:

________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

__________________________ серия: ___________________ N ________________,

   (вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя)

выдан: _________________________________________________________________,

являюсь: законным представителем (опекун, попечитель)/представителем   по

доверенности - нужное подчеркну