Приложение 2

Приложение 2
к приказу
комитета образования и науки
Волгоградской области
от 10.02.2025 N 13

"Приложение 2
к Положению
о порядке и условиях проведения
регионального конкурса среди
педагогических работников системы
среднего профессионального
образования "Мастер года"

Форма

                                  ЗАЯВКА

    участника  регионального конкурса среди педагогических работников

      системы  среднего профессионального образования "Мастер года"

Субъект Российской Федерации
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Место работы: (Полное наименование образовательной организации СПО)
ОГРН образовательной организации СПО:
Образовательная организация СПО является участником ФП "Профессионалитет": да/нет
Должность педагогического работника: (Мастер производственного обучения/Преподаватель)
Компетенция, по которой участник планирует проводить конкурсное мероприятие N 2 "Мастер-класс", в формате шестизначного кода и наименования профессии/специальности	Код __ __. __ __. __ __ Профессия/специальность
Образование:	Учебное заведение
	Год окончания
	Квалификация по диплому
Образование:	Учебное заведение
	Год окончания
	Квалификация по диплому
Образование:	Учебное заведение
	Год окончания
	Квалификация по диплому
Квалификационная категория:
Педагогический стаж: (полных лет)
Почетные звания и награждения: (с указанием даты и N документа)
Паспорт	Серия номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Код подразделения
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (СНИЛС):
Личная электронная почта:
Мобильный телефон:
Адрес прописки (регистрации):

Подпись участника _________________     ________________________ (Ф.И.О.)

Руководитель организации ________________ ______________________ (Ф.И.О.)

М.П."