Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства
труда и социального
развития Омской области
от 17 февраля 2025 г. N 16-п

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление средств
областного материнского
(семейного) капитала"

                                 Руководителю

                                 ________________________________________

                                 (наименование уполномоченного учреждения

                                 ________________________________________

                                 Омской области, находящегося в ведении

                                 ________________________________________

                                 Министерства труда и социального

                                 ________________________________________

                                 развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о распоряжении средствами областного

                    материнского (семейного) капитала

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

                                имя, отчество)

Статус (мать, отец, ребенок)

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Наименование

Серия и номер

Дата выдачи

Кем выдан

Сведения о месте жительства и месте пребывания (с даты возникновения права на получение областного материнского (семейного) капитала (далее - семейный капитал))

Адрес места жительства и места пребывания

Дата регистрации

Телефон

Адрес (адреса) предыдущего места жительства и места пребывания

Сведения о сертификате на семейный капитал

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение семейного капитала

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения (усыновления)

Сведения о других детях

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Сведения о супруге

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным лицом)

Фамилия, имя, отчество

Адрес места жительства и места пребывания, телефон

Наименование, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, а также сведения о выдавшей его организации

Наименование, серия, номер и дата выдачи документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации

прошу направить средства семейного капитала на:

1) улучшение жилищных условий на территории Омской области

_________________________________________________________________________

                        (направление расходования)

в соответствии с подпунктом ___ пункта 12 Порядка распоряжения средствами

семейного капитала,  утвержденного  постановлением  Правительства  Омской

области от 19 января 2011 года N 3-п "О мерах по  реализации статьи  41.1

Кодекса Омской области о социальной защите отдельных  категорий  граждан"

(далее - Порядок распоряжения), в размере _______________________________

______________________________________________________ руб. _______ коп.;

              (цифрами и прописью)

Реквизиты получателя средств
Наименование организации либо фамилия, имя, отчество физического лица
Почтовый адрес
ИНН
БИК	КПП
Банк получателя
Наименование
Р/счет
К/счет

2) получение образования ребенком (детьми) в соответствии с подпунктом __

пункта 28 Порядка распоряжения за _____________________________ в размере

                                         (период оплаты)

________________________________________________________ руб. _____ коп.;

                  (цифрами и прописью)

Реквизиты получателя средств
Наименование организации
Почтовый адрес
ИНН
БИК	КПП
Банк получателя
Наименование
Р/счет
К/счет

3) газификацию жилого помещения, расположенного на территории Омской области,

в размере ___________________________________________________ руб. _____ коп.

                         (цифрами и прописью)

Реквизиты получателя средств
Наименование организации либо фамилия, имя, отчество физического лица
Почтовый адрес
ИНН
БИК	КПП
Банк получателя
Наименование
Р/счет
К/счет

     С Порядком распоряжения ознакомлена (ознакомлен).

     Средствами семейного капитала ранее ________________________________

_________________________________________________________________________

(указать: не распоряжалась (не распоряжался)/распоряжалась (распоряжался)

     Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением  которого

возникло право на получение семейного капитала, _________________________

                                      (указать: не лишалась (не лишался)/

                                                      лишалась (лишался))

     Умышленных  преступлений,   относящихся   к   преступлениям   против

личности, в отношении своего ребенка (детей) ____________________________

                                    (указать: не совершала (не совершал)/

                                                    совершала (совершал))

     Решение об отмене усыновления  ребенка,  в  связи   с   усыновлением

которого возникло право на получение семейного капитала, ________________

                                                (указать: не принималось/

                                                             принималось)

     Решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка,  в

связи с  рождением  которого  возникло  право  на   получение   семейного

капитала, ______________________________________________________________.

                     (указать: не принималось/ принималось)

     Решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого  возникло

право получения семейного капитала, _____________________________________

                                   (указать: не принималось/ принималось)

          В  случае  принятия  решения об отказе в предоставлении средств

семейного  капитала  прошу  направить соответствующее уведомление в форме

документа    на    бумажном   носителе/ электронного   документа  (нужное

подчеркнуть) по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден).

_______________ _____________________________________ ___________________

     (дата)         (фамилия, инициалы, заявителя)    (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "____" _________ 20____ года _____________________

                                                           (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "____" _________ 20____ года _____________________

                                                           (подпись)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "____" _________ 20____ года

___________________________ _____________________________________________

(подпись должностного лица)     (инициалы, фамилия должностного лица)