Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства
труда и социального
развития Омской области
от 17 февраля 2025 г. N 16-п

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячной
денежной выплаты семьям в связи
с рождением третьего ребенка или
последующих детей в период с 1 января
2018 года по 31 декабря 2022 года"

                                 Руководителю

                                 ________________________________________

                                 (наименование уполномоченного учреждения

                                 ________________________________________

                                 Омской области, находящегося в ведении

                                 ________________________________________

                                 Министерства труда и социального

                                 ________________________________________

                                 развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении ежемесячной денежной выплаты семьям

           в связи с рождением третьего ребенка или последующих

        детей в период с 1 января 2018 года по 31 декабря 2022 года

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

        (адрес места жительства и номер телефона (при наличии)

дата регистрации ____________________________

_________________________________________________________________________

          (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                       фактического проживания)

Дата рождения Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид		Номер (серия)
Кем выдан		Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

прошу  предоставить  ежемесячную  денежную   выплату  семьям  в  связи  с

рождением  третьего  ребенка  или  последующих  детей в период с 1 января

2018  года  по  31  декабря  2022  года  (далее  -  ежемесячная  денежная

выплата),   предусмотренную  Указом  Губернатора  Омской  области  от  21

декабря   2017  года  N 211  "О  мерах  по  реализации  Указа  Президента

Российской Федерации от 7 мая 2012 года N 606", в отношении _____________

____________________________________ ребенка ________________________________

(какого по счету ребенка, рожденного          (фамилия, имя, отчество, дата

 матерью данного ребенка, не считая                     рождения)

  детей, в отношении которых мать

     лишена родительских прав)

________________________________________________________________________.

Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения	Место рождения	Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид		Номер (серия)

Кем выдан		Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

     Сообщаю, что за период с ___________ по ___________ доход моей семьи

составил ____________________________________________ руб. _________ коп.

                     (цифрами и прописью)

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Вид дохода	Сумма (руб.)	Место получения дохода

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  доходов  моей  семьи выплаченные

алименты  на  содержание  несовершеннолетних  детей в сумме ________ руб.

_______ коп., за период с _________________ по ______________

     С  отцом  (матерью)  ребенка  (детей)  состою  (не  состою)  в браке

(нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество другого родителя)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

              (адрес места жительства другого родителя)

дата регистрации _____________________.

     С    размером,   условиями  и  порядком  предоставления  ежемесячной

денежной  выплаты,  а  также  с  Порядком учета состава семьи, исчисления

среднего   дохода  на  одного  члена  семьи  при  назначении  ежемесячной

денежной  выплаты  семьям  в  связи  с  рождением  третьего  ребенка  или

последующих   детей,  утвержденным  постановлением  Правительства  Омской

области  от  31  декабря  2004 года N 104-п, ознакомлен (а). Родительских

прав  не  лишен  (а) (в родительских правах не ограничен (а)) в отношении

любого   из  детей.  Ребенок  на  полном  государственном  обеспечении  в

государственных    и    муниципальных  учреждениях  не  находится.  Места

жительства  за  пределами  Омской  области  не  имею. Предупрежден (а) об

обязанности  сообщить  учреждению,  предоставляющему ежемесячную денежную

выплату,  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих утрату права на нее, в

течение  14  календарных  дней  со дня наступления таких обстоятельств, в

том    числе:   прекращении  проживания  на  территории  Омской  области,

изменении   дохода,  дающего  право  на  получение  ежемесячной  денежной

выплаты,  помещении  ребенка  на  полное  государственное  обеспечение  в

государственные  и  муниципальные  учреждения,  лишении родительских прав

(ограничение в родительских правах) в отношении любого из детей.

     Ежемесячную    денежную  выплату  прошу  перечислять  через  (нужное

подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю  реквизиты моего счета для перечисления ежемесячной денежной

выплаты:

N счета ____________________ в филиале N ________________________________

отделения банка _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                (наименование кредитной организации)

     В  случае  принятия  решения  об отказе в предоставлении ежемесячной

денежной  выплаты  (о  прекращении  предоставления  ежемесячной  денежной

выплаты)  прошу  направить  соответствующее уведомление в форме документа

на  бумажном  носителе  (электронного  документа) (нужное подчеркнуть) по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о представителе в случае представления заявления  указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

     К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

_______________ _____________________________________ ___________________

     (дата)         (фамилия, инициалы, заявителя)    (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "____" _________ 20____ года _____________________

                                                           (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "____" _________ 20____ года _____________________

                                                           (подпись)