Приложение 2. Согласие гражданина на передачу и обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку
предоставления субсидий сельскохозяйственным
товаропроизводителям на возмещение части затрат,
связанных с оплатой труда и проживанием студентов
агровуза и (или) иных образовательных организаций

Согласие гражданина
на передачу и обработку персональных данных

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

153012, г. Иваново, ул. Суворова, д. 44

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

____________________________________,

проживающего(-ей) по адресу:

____________________________________

_____________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

паспорт: серия ________ N ____________,

выдан _______________________________

(дата выдачи и выдавший орган)

_____________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и передачу, то есть на совершение действий, предусмотренных подпунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество (при наличии);

- сведения об изменении фамилии, имени, отчества;

- сведения о дате и месте рождения;

- сведения о месте регистрации, проживании;

- данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;

- сведения об образовании;

- контактная информация.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки Департаментом сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области (адрес: 153012, г. Иваново, ул. Суворова, д. 44) в целях предоставления субсидии сельскохозяйственным товаропроизводителям на возмещение части затрат, связанных с оплатой труда и проживанием студентов агровуза и (или) иных образовательных организаций, в рамках Государственной программы развития сельского хозяйства и регулирования рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 14.07.2012 N 717, и государственной программы Ивановской области "Развитие сельского хозяйства и регулирование рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия Ивановской области", утвержденной постановлением Правительства Ивановской области от 13.11.2013 N 451-п.

Настоящее согласие действует с даты его представления в Департамент сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области до "___" ________ 20___ г. либо до даты его отзыва.

Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в произвольной форме в Департамент сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области.

__________ (дата)

____________ (подпись)

_________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))