Приложение. Сведения о погибших (умерших) военнослужащих и членах их семей в целях предоставления меры социальной поддержки в форме единовременной выплаты членам семьи погибшего (умершего) военнослужащего

Приложение
к Регламенту

                                                                    Форма

                           Сведения

            о погибших (умерших) военнослужащих

          и членах их семей в целях предоставления

             меры социальной поддержки в форме

        единовременной выплаты членам семьи погибшего

               (умершего) военнослужащего

    ________________________________________________________

           (наименование федерального органа власти)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, звание погибшего (умершего) военнослужащего	Место службы	Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)	Сведения о членах семьи (родственная связь, фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата смерти, адрес места жительства)	Дата смерти, место захоронения
1	2	3	4	5	6

________________________ ________________ _______________________________

     (должность)             (подпись)             (расшифровка)

дата                      М.П.

исполнитель (Ф.И.О., телефон)