Приложение. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение

УТВЕРЖДЕНО
приказом министерства труда
и социального развития
Краснодарского края
от 13.02.2025 N 159

  Руководителю государственного казенного учреждения Краснодарского

            края - управления социальной защиты населения в

_________________________________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении субсидии на оплату

                жилого помещения и коммунальных услуг

     1. Я,_______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

N контактного телефона __________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________ СНИЛС ______________________

                         Наименование документа,

Дата рождения ____________ удостоверяющего личность _____________________

серия ____________________      номер ___________________________________

Дата выдачи ______________ Кем выдан  ___________________________________

     2. Сведения о представителе заявителя ______________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

N контактного телефона __________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

                         Наименование документа,

Дата рождения ________________ удостоверяющего личность _________________

серия ________________________ номер ____________________________________

Дата выдачи __________________ Кем выдан ________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о документе,

подтверждающем полномочия

представителя заявителя    _____________________    _____________________

     Прошу    назначить    мне       впервые/повторно/пересчитать (нужное

подчеркнуть, для перерасчета - указать основание: _______________________

___________________________________), субсидию на оплату жилого помещения

и  коммунальных  услуг  в  соответствии  с  постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  14 декабря  2005 г.  N 761  "О  предоставлении

субсидий  на   оплату жилого  помещения  и  коммунальных  услуг" (далее -

Постановление N 761) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Основание пользования жилым помещением:

	собственник жилого помещения (части жилого помещения)
	договор социального найма жилого помещения (для пользователя жилого помещения в государственном и муниципальном жилищном фонде)
		(N, дата заключения договора, наименование органа/организации)
	договор найма специализированного помещения (для пользователя жилого помещения в государственном и муниципальном жилищном фонде)
		(N, дата заключения договора, наименование органа/организации)
	договор найма жилого помещения (для нанимателя жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде)
		(Ф.И.О., паспортные данные наймодателя, дата заключения)
	членство в жилищном или жилищно-строительном кооперативе
		(N, дата заключения договора, наименование органа/организации)
	иное основание
		(указать основание)

3.1. Сведения о членах семьи, зарегистрированных по данному адресу:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Состоит в браке (да/нет)	Гражданство РФ (да/нет)

3.2. Сведения о  членах  семьи,  зарегистрированных  по  другому  адресу*

(супруг, супруга, несовершеннолетние дети, родители несовершеннолетних

детей):

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства	Состоит в браке (да/нет)	Гражданство РФ (да/нет)

-----------------------------

* При отсутствии члена семьи, прописанного по другому адресу, в графе "ФИО" указывается слово "НЕТ".

-----------------------------

3.3. Сведения  о  членах  семьи, находящихся  на  полном  государственном

обеспечении, проходящих военную службу по призыву, отбывающих наказание в

виде лишения свободы и  др., предусмотренных пунктом  33.1  Постановления

N 761*:

ФИО	Дата рождения	Степень родства	Место нахождения

-----------------------------

* При отсутствии данного члена семьи в графе "ФИО" указывается слово "НЕТ"

-----------------------------

     4. Сведения о доходах моей семьи, учитываемых при решении вопроса  о

предоставлении   субсидии   (получаемые   алименты;     стипендии; доход,

полученный от  источников  за  пределами  Российской  Федерации;  пенсии,

получаемые по линии органов федеральной службы  безопасности,  внутренних

дел РФ, принудительного исполнения РФ, в таможенных  органах  РФ  и  др.,

предусмотренных  для   представления   заявителем   Перечнем   документов

(сведений),  необходимых  для  предоставления  субсидии  на   оплату ЖКУ,

согласно приложению к Постановления N 761,)**:

N п/п	Ф.И.О. (начиная с заявителя)	Вид дохода	Сумма дохода за (руб.)
			мес. год	мес. год	мес. год	мес. год	мес. год	мес. год

-----------------------------

**Суммы доходов, сведения о которых могут быть получены в порядке межведомственного электронного взаимодействия (заработная плата, выплаты по линии Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, пособие по безработице, доходы от предпринимательской деятельности, доходы от продажи), заполняются по инициативе заявителя.

-----------------------------

Субсидию прошу направить (отметить один из вариантов):

Реквизиты
Почта
	адрес получателя
Банк
	данные получателя средств
	БИК или наименование банка
	корреспондентский счет
	номер счета заявителя
Карта "МИР"
	реквизиты платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (карта "МИР")

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов	Количество
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

                               Обязательство

     1. Обязуюсь производить своевременную  оплату  текущих   платежей за

жилищно-коммунальные услуги  в  соответствии  со  статьей  155  Жилищного

кодекса Российской Федерации.

     2. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения

и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых  видов  топлива

при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в  случае

изменения обстоятельств в семье (в том числе изменение места  постоянного

жительства, основания  проживания,  гражданства,  состава  семьи   и др.)

представить  подтверждающие  документы  в  течение  одного   месяца после

наступления этих событий.

     3. При получении субсидии на твердое топливо  обязуюсь  предоставить

платежные или иные документы, подтверждающие фактические расходы семьи на

оплату твердого топлива с месяца назначения субсидии на твердое топливо.

     4. Представленные мной сведения являются полными и  достоверными.  Я

несу  ответственность  за   достоверность   представленных     сведений и

документов в соответствии с действующим законодательством.

     5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения  и

коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской

Федерации от  14  декабря  2005 г.  N 761,  в  том  числе  о   проверке в

налоговых,  таможенных  и  иных  органах  (организациях)   представленных

сведений,  в  том  числе  о  доходах  и  составе   семьи,   а   также   о

приостановлении  и  прекращении  предоставления  субсидий,   ознакомлен и

обязуюсь их выполнять.

     6.  Даю  согласие  на  получение,  использование  и    передачу моих

персональных  данных,  необходимых  для  проверки    предоставленных мною

сведений  и  восполнения  отсутствующей  информации  в     соответствии с

Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите

информации" и Федеральным законом "О персональных данных".

"___"_______________ г.   ___________________ ___________________________

                          (подпись заявителя)     (фамилия, инициалы)

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные документы:

Дата приема заявления	Регистрационный номер	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                              (линия отрыва)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные документы:

Регистрационный номер	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Начальник отдела адресного предоставления мер социальной поддержки

Н.И. Ролик