Приложение 3. Заявление о назначении государственной услуги "Назначение выплаты гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций федерального, межрегионального, регионального и межмуниципального характера"

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Назначение выплаты
гражданам финансовой помощи
в связи с утратой ими имущества
первой необходимости
в результате чрезвычайных
ситуаций федерального,
межрегионального,
регионального
и межмуниципального
характера"

_________________________________________________________________________

          (наименование управления социальной защиты населения)

                                Заявление

    о назначении государственной услуги "Назначение выплаты гражданам

финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в

    результате чрезвычайных ситуаций федерального, межрегионального,

              регионального и межмуниципального характера"

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Число ___________ месяц __________ год рождения__________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

серия______________номер_________________дата выдачи_____________________

Кем выдан________________________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания)________________________________

_________________________________________________________________________

Дата установления места жительства (пребывания)__________________________

контактный телефон_______________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю:_________________

_________________________________________________________________________

            (специалист по назначению, подпись, расшифровка)

     Прошу назначить финансовую помощь в связи с утратой имущества первой

необходимости   в   результате   чрезвычайных   ситуаций    федерального,

межрегионального,  регионального   и   межмуниципального     характера, в

соответствии с постановлением главы администрации Краснодарского края  от

26 октября 2022 г. N 760 "Об осуществлении единовременных денежных выплат

гражданам в  случаях  возникновения  на  территории   Краснодарского края

чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера"

_________________________________________________________________________

  указать категорию: финансовая помощь в связи с утратой ими имущества

первой необходимости (75 000 руб.) или за полностью утраченное имущество

                  первой необходимости (150 000 рублей)

_________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер счета получателя; организация

                       федеральной почтовой связи)

При подаче заявления законным  представителем,  представителем  заявителя

дополнительно указываются:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество законного представителя или представителя

                               заявителя)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

_________________________________________________________________________

серия ____________ номер ___________ дата выдачи_________________________

_________________________________________________________________________

кем выдан________________________________________________________________

Почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного представителя

(доверенного лица):______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон:______________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

серия ____________ номер ___________ дата выдачи_________________________

_________________________________________________________________________

кем выдан________________________________________________________________

     Настоящим  заявитель  (представитель)  дает  согласие  на  обработку

персональных данных.

     Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4

Подпись заявителя _____________________________ Дата_____________20___ г.

Принято _______________ 20____ г. Регистрационный номер__________________

Подпись должностного лица                              __________________

_________________________________________________________________________

                             (линия отрыва)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Отметка специалиста, принявшего документы:

дата приема заявления:	регистрационный номер:	подпись специалиста:

Начальник отдела льгот и субсидий

Д.В. Брискман