Приложение 4. Заявление о предоставлении государственной услуги "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления государственной услуги документе"

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Назначение выплаты
гражданам финансовой помощи
в связи с утратой ими имущества
первой необходимости
в результате чрезвычайных
ситуаций федерального,
межрегионального,
регионального
и межмуниципального
характера"

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                             (руководителю (начальнику)

                                                      управления

                                           социальной защиты населения,

                                          предоставляющего государственную

                                                      услугу,

                                                фамилия, инициалы)

                                        от ______________________________

                                         ________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии))

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                              (наименование документа,

                                                удостоверяющего

                                             личность, серия, номер,

                                               когда и кем выдан)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                  (адрес места

                                           жительства (пребывания),

                                          телефон, адрес электронной почты)

                                  Заявление

       о предоставлении государственной услуги "Исправление допущенных

        опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления

                      государственной услуги документе"

     Прошу исправить опечатку  и  (или)  ошибку  (нужное   подчеркнуть) в

решении  о   предоставлении   государственной   услуги       (об отказе в

предоставлении государственной услуги)  от  ____________  N  ____________

наименование: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (краткое описание опечатки и (или) ошибки и место ее расположения в

                                выданном

        в результате предоставления государственной услуги документе)

     Прошу изложить _____________________________________________________

                    (указать правильное написание соответствующих данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_____________________                   ___________________

        (дата)                                (подпись)

     Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4

Начальник отдела льгот и субсидий

Д.В. Брискман