Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Хабаровска
от 14 февраля 2025 г. N 565

                               В комитет администрации города

                               Хабаровска по управлению районом

                               _____________________________________

                               от __________________________________

                                   (Ф.И.О. * гражданина, включенного

                               в список (запасной список) кандидатов

                                 в присяжные заседатели городского

                                      округа "Город Хабаровск")

                               СНИЛС: _____________________________,

                               адрес: _____________________________,

                               телефон: ___________________________,

                               электронная почта: __________________

                                                     (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исключении из списка (запасного списка) кандидатов в присяжные заседатели городского округа "Город Хабаровск"

    В соответствии со статьей 5  Федерального  закона  от 20.08.2004

N 113-ФЗ "О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции

в Российской Федерации"  (далее - Федеральный закон N 113-ФЗ)  я был

включен в список (запасной список) кандидатов в присяжные заседатели

городского округа "Город Хабаровск".

    На  основании  Федерального  закона  от  20.08.2004  N 113-ФЗ  и

постановления администрации города Хабаровска  от  20.12.2018 N 4461

"Об утверждении административного регламента предоставления

муниципальной услуги "Прием заявлений о необоснованном включении в

список и запасной список кандидатов в присяжные заседатели

городского округа "Город Хабаровск", об исключении из этих списков

или исправлении неточных сведений о кандидатах в присяжные

заседатели, содержащихся в этих списках" прошу оказать мне

муниципальную услугу по исключению меня из списка (запасного списка)

кандидатов в присяжные заседатели в связи с ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (указать основания исключения из списка)

    Прошу направить результат  предоставления  муниципальной  услуги

(нужное указать):

    - лично - по почте - по электронной почте

    Приложение:

____________________________________________________________________

  (документы, подтверждающие основания для исключения из списка,

запасного списка кандидатов в присяжные заседатели городского округа

                        "Город Хабаровск")

"___" __________ 20__/________________/_____________________________

         (Дата)          (подпись)             (Ф.И.О. *)

    Согласно   Федеральному   закону   от  27.07.2006  N 152-ФЗ   "О

персональных   данных"   даю   согласие    комитету    администрации

г. Хабаровска    по    управлению    районом    (далее  -  комитет),

расположенного по  адресу:  г. Хабаровск,  на  обработку,  а  именно

совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона,

в   том  числе  с   использованием   средств   автоматизации,   моих

персональных данных, указанных в заявлении, любыми  не  запрещенными

законодательством   Российской   Федерации   способами,   в   целях,

определенных Федеральным законом.

    Настоящее  согласие  действует  бессрочно  до  момента  подачи в

письменном виде комитету заявления  об  отзыве  своего  согласия  на

обработку   персональных  данных,  после   чего   комитет  обязуется

прекратить их обработку в течение тридцати  рабочих  дней с  момента

получения    указанного    заявления,    за   исключением   случаев,

предусмотренных законодательством РФ.

"___" __________ 20__/________________/_____________________________

        (Дата)           (подпись)             (Ф.И.О. *)

-------------------------------------------

* Отчество указывается при его наличии