Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
социального развития,
опеки и
попечительства
Иркутской области
от 14 февраля 2025 года N 53-18-мпр

"Приложение
к Порядку назначения,
предоставления дополнительной
меры социальной
поддержки в виде
единовременной выплаты
участникам специальной военной
операции, получившим
увечье (ранение, травму,
контузию) или
заболевание при выполнении
задач в ходе
специальной военной
операции либо
при выполнении задач
по охране
государственной границы
Российской Федерации
на участках,
примыкающих к районам
проведения специальной
военной операции,
либо при выполнении
задач в ходе
контртеррористической операции
на территориях
Белгородской, Брянской
и Курской областей

                                Директору _______________________________

                                          (наименование государственного

                                           учреждения, подведомственного

                                _________________________________________

                                     министерству социального развития,

                                     опеки и попечительства Иркутской

                                                  области)

                                от ______________________________________

                                ________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                проживающего(ей) по месту      жительства

                                (пребывания) по адресу: _________________

                                ________________________________________,

                                фактически проживающего(ей) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                СНИЛС ___________________________________

                                Телефон: ________________________________

                              Заявление

     Прошу   предоставить    единовременную       выплату/доплату (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) военнослужащего, получившего

     увечье (ранение, травму, контузию) или заболевание, дата рождения)

участнику  специальной  военной  операции,  проводимой   с     24 февраля

2022 года, (далее -  специальная  военная  операция)  получившему  увечье

(ранение, травму, контузию) или заболевание при выполнении задач  в  ходе

специальной  военной  операции  либо  при  выполнении  задач    по охране

государственной границы Российской Федерации на участках,  примыкающих  к

районам проведения специальной  военной  операции,  либо  при  выполнении

задач в ходе контртеррористической операции на территориях  Белгородской,

Брянской и Курской областей.

Единовременную  выплату/доплату  прошу  выплатить  через   банк/кредитную

организацию/путем  доставки  организациями  федеральной  почтовой  связи:

_________________________________________________________________________

на счет N ______________________________________________________________.

     За   достоверность   представленных   документов     (сведений) несу

персональную ответственность.

     Руководствуясь  статьями  9,  10  Федерального  закона  от   27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных  данных",  даю  согласие  министерству

социального развития, опеки и попечительства Иркутской области  (далее  -

министерство),   расположенному   по   адресу:   664073 город    Иркутск,

ул. Канадзавы, дом  2,  государственному  учреждению  Иркутской  области,

подведомственному министерству и  включенному  в  перечень,  утвержденный

нормативным правовым актом министерства _________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и адрес государственного учреждения Иркутской области)

(далее - Операторы), на автоматизированную,  а  также  без  использования

средств автоматизации обработку моих персональных  данных,  а   именно на

сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,        использование, передачу

(предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя,  отчество,  дата

рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные  паспорта

(или иного документа, удостоверяющего личность), иные сведения, указанные

в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в

том числе и в случае ставших мне известными фактов  нарушения  моих  прав

при обработке персональных данных. В случае получения  моего  письменного

заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных  данных

Операторы вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  без  моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6

Федерального  закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     Обработка персональных  данных  Оператором  осуществляется  в  целях

предоставления единовременной выплаты/ доплаты.

     Настоящее согласие действует с момента  подписания  в  течение  трех

лет.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________.

     __________________                       __________________

          (дата)                                  (подпись)".