Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства
социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
от 14 февраля 2025 года N 53-18-мпр

"Приложение
к Порядку назначения,
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки
в виде единовременной
выплаты членам
семей участников
специальной военной операции
погибших при выполнении
задач в ходе
специальной военной операции
либо при выполнении
задач по охране
государственной границы
Российской Федерации на
участках, примыкающих к
районам проведения
специальной военной
операции, либо
умерших вследствие
увечья (ранения, травмы,
контузии) или заболевания,
полученных ими при
указанных обстоятельствах,
до истечения одного
года со дня их
увольнения с военной
службы (службы), прекращения
действия контракта
о добровольном содействии
в выполнении задач,
возложенных на Вооруженные
Силы Российской Федерации,
в ходе специальной
военной операции,
прекращения действия
контракта (прекращения иных
правоотношений) с организациями,
содействующими выполнению
задач, возложенных на
Вооруженные Силы Российской
Федерации, в ходе
специальной военной
операции, либо
при выполнении задач
в ходе контртеррористической
операции на территориях
Белгородской, Брянской
и Курской областей

                                Директору _______________________________

                                          (наименование государственного

                                           учреждения, подведомственного

                                _________________________________________

                                     министерству социального развития,

                                     опеки и попечительства Иркутской

                                                  области)

                                от ______________________________________

                                ________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                проживающего(ей) по месту      жительства

                                (пребывания) по адресу: _________________

                                ________________________________________,

                                СНИЛС ___________________________________

                                Телефон: ________________________________

                              Заявление

     Прошу   предоставить   единовременную   выплату ____________________

________________________________________________________________________,

   (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

являющемуся членом семьи _______________________________________________,

                                      (степень родства)

участника специальной военной операции, погибшего при выполнении задач  в

ходе проведения специальной военной операции либо при выполнении задач по

охране  государственной  границы  Российской   Федерации   на   участках,

примыкающих к районам проведения специальной военной операции,  либо  при

выполнении задач в ходе  контртеррористической  операции  на  территориях

Белгородской, Брянской  и  Курской  областей,  либо  умершего  вследствие

увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,  полученных  ими  при

указанных обстоятельствах, до истечения одного года со дня их  увольнения

с военной службы (службы), прекращения действия контракта о  добровольном

содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской

Федерации.

     Единовременную выплату прошу (выбрать способ выплаты):

     выплатить через банк/кредитную организацию: ________________________

_________________________________________________________________________

на счет N ______________________________________________________________;

     доставить организацией федеральной почтовой связи.

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего)

погибшего имеются другие члены семьи:

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства	Контактные данные (номер телефона, адрес места проживания)

     За   достоверность   представленных   документов     (сведений) несу

персональную ответственность.

     Руководствуясь  статьями  9,  10  Федерального  закона  от   27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных  данных",  даю  согласие  министерству

социального развития, опеки и попечительства Иркутской области  (далее  -

министерство),   расположенному   по   адресу:   664073 город    Иркутск,

ул. Канадзавы, дом  2,  государственному  учреждению  Иркутской  области,

подведомственному министерству и  включенному  в  перечень,  утвержденный

нормативным правовым актом министерства _________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и адрес государственного учреждения Иркутской области)

(далее - Операторы),  на  автоматизированную,  на   автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных, а именно на сбор, запись, систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя,  отчество,  дата

рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные  паспорта

(или иного документа, удостоверяющего личность), иные сведения, указанные

в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в

том числе и в случае ставших мне известными фактов  нарушения  моих  прав

при обработке персональных данных. В случае получения  моего  письменного

заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных  данных

Операторы вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  без  моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6

Федерального  закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     Обработка персональных  данных  Оператором  осуществляется  в  целях

предоставления единовременной выплаты.

     Настоящее согласие действует с момента  подписания  в  течение  трех

лет.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) __________________________________________________________;

     2) __________________________________________________________;

     3) __________________________________________________________;

     4) __________________________________________________________;

     5) __________________________________________________________;

     6) __________________________________________________________;

     7) __________________________________________________________;

     8) __________________________________________________________;

     9) __________________________________________________________;

     10) _________________________________________________________.

     __________________                         __________________

        (дата)                                      (подпись)".