Приложение 3

Приложение 3
к постановлению администрации
города Перми
от 12.02.2025 N 61

ФОРМА

     Согласие

     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -   при   наличии)   субъекта

       персональных данных, дата рождения)

     документ,                                    удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

              (серия, номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

     проживающий(ая)                      по                      адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27  июля  2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе

даю согласие администрации города Перми  (614015,  г. Пермь,  ул. Ленина,

д. 23) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ),

блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных, включающих

фамилию,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  дату   рождения,

паспортные данные, адрес места жительства (регистрации),  предоставляемых

мною в целях проведения схода граждан по вопросу введения и использования

средств самообложения граждан на  части  территории  населенного  пункта,

входящего в состав Пермского городского округа.

     Настоящее согласие действует с даты подписания  согласия  в  течение

всего срока отношений, в целях которых оно предоставлено.

     Согласие на обработку персональных данных  может  быть   отозвано на

основании письменного заявления субъекта персональных данных.

"_____"      ____________ ____ г.    ____________ _______________________

                 (дата)               (подпись)     (расшифровка подписи)