Приложение. Заявление о компенсации расходов

Приложение
к Положению
о компенсации расходов, связанных
с переездом лиц, работающих в
организациях, финансируемых за
счет средств окружного бюджета,
Территориальном фонде
обязательного медицинского
страхования Ямало-Ненецкого
автономного округа

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                  _______________________________________

                                   (наименование должности руководителя)

                                  _______________________________________

                                        (наименование работодателя)

                                  _______________________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя)

                                  от ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                  телефон: ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о компенсации расходов

     В  связи  с  ____  <**>,  в  соответствии с частью ____ <*> статьи 4

Закона  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  от  16  декабря 2004 года N

89-ЗАО  "О  гарантиях  и компенсациях для лиц, работающих в организациях,

финансируемых  за  счет  средств окружного бюджета, Территориальном фонде

обязательного    медицинского   страхования  Ямало-Ненецкого  автономного

округа,  проживающих  на  территории  Ямало-Ненецкого автономного округа"

прошу   компенсировать  расходы  в  связи  с  переездом  к  новому  месту

жительства, а также расходы по переезду следующих членов моей семьи:

1. _____________________________________________________________________;

   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) члена семьи, брачные

    (родственные) отношения, дата рождения, инвалидность (при наличии))

2. _____________________________________________________________________;

   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) члена семьи, брачные

    (родственные) отношения, дата рождения, инвалидность (при наличии))

n. _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) члена семьи, брачные

    (родственные) отношения, дата рождения, инвалидность (при наличии))

согласно документально подтверждённым расходам.

     Прошу считать новым местом жительства (заполняется в случае переезда

за пределы Ямало-Ненецкого автономного округа) _________________________.

                                                  (населённый пункт)

     Оплату компенсации расходов прошу  произвести   путем   перечисления

денежных средств в кредитную организацию по следующим реквизитам:

     номер счёт: ________________________________________________________

     банк получателя ____________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     корреспондентский счет _____________________________________________

     В случае возникновения  вопросов   в   ходе   рассмотрения   данного

заявления информацию прошу направлять:

     посредством почтового отправления с уведомлением   о   вручении   на

адрес: _________________________________________________________________;

     посредством электронного сообщения на электронную почту ____________

_______________________.

     Приложение:

     1.

     2.

     n.

_____________________                  __________________________________

      (подпись)                                    (Ф.И.О.)

"____" ______________ 20____ г.

     ------------------------------

     <*>  Указать  нужное:  часть 1 или 2 статьи 4 Закона Ямало-Ненецкого

автономного  округа  от  16  декабря  2004  года  N 89-ЗАО "О гарантиях и

компенсациях  для  лиц,  работающих в организациях, финансируемых за счет

средств    окружного    бюджета,    Территориальном  фонде  обязательного

медицинского  страхования  Ямало-Ненецкого  автономного  округа" (далее -

организация).

     <**> Указать одно из оснований:

     - заключением трудового договора о работе в организации;

     -  переездом  к  новому  месту жительства за пределы Ямало-Ненецкого

автономного    округа   в  связи  с  расторжением  трудового  договора  с

организацией;

     - смертью работника.