Приложение N 4. Заявка о включении в реестр негосударственных организаций, осуществляющих оказание индивидуальной помощи в виде сопровождения при содействии занятости инвалидов

1.1. Полное наименование организации ____________________________________

1.2. Сокращенное наименование (при наличии) _____________________________

1.3. Адрес в пределах места нахождения: _________________________________

1.4. Фактический адрес __________________________________________________

                         (если не совпадает с адресом в пределах места

                                          нахождения)

1.5. ИНН(1) _____________________________________________________________

1.6. КПП(2) _____________________________________________________________

1.7. ОКАТО(3) ___________________________________________________________

1.8. ОКПО(4) ____________________________________________________________

1.9. ОКВЭД(5) (основной) ________________________________________________

1.10. ОГРН(6) ___________________________________________________________

1.11. Номер телефона, адрес электронной  почты  организации,  официальный

сайт: ___________________________________________________________________

2.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

2.2. Должность __________________________________________________________

2.3. Номер телефона _____________________________________________________

2.4. Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

3.1. Сопровождение при трудоустройстве

3.2. Подготовка маршрута к месту работы

3.3. Сопровождение к месту работы и обратно

3.4. Социально-трудовая адаптация на рабочем месте

3.5. Услуги сурдопереводчика

3.6. Услуги тифлосурдопереводчика

3.7. Психологическая помощь

3.8. Назначение наставника

3.9. Иное (укажите)

4.1. Наличие действующих договоров по организации сопровождения инвалидов

(да)(нет) _______________________________________________________________

4.2. Реквизиты действующего договора ____________________________________

4.3. Наименование и реквизиты организации, с которой заключен действующий

договор _________________________________________________________________

4.3.  Количество  сотрудников  организации,  имеющих     квалификацию для

сопровождения инвалидов _________________________________________________

4.4. Опыт организации по сопровождению инвалидов (указать количество лет)

_________________________________________________________________________

4.5. Декларация об отсутствии государственных контрактов (договоров),  по

которым заказчик расторгнул их __________________________________________

------------------------------

¹ Индивидуальный номер налогоплательщика.

² Код причины постановки на учет.

³ Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления ОК 019-95.

⁴ Общероссийский классификатор предприятий и организаций.

⁵ Общероссийский классификатор видов экономической деятельности ОК 029-2014.

⁶ Основной государственный регистрационный номер.

------------------------------