Приложение N 1
к Стандарту деятельности по осуществлению
полномочия в сфере занятости населения
по организации профессиональной ориентации
граждан в целях выбора сферы профессиональной
деятельности (профессии), трудоустройства,
прохождения профессионального обучения,
получения дополнительного профессионального
образования, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 12 декабря 2024 г. N 694н
Рекомендуемый образец
Заявление
о предоставлении меры государственной поддержки по организации
профессиональной ориентации граждан в целях выбора сферы деятельности
(профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и
получения дополнительного профессионального образования
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________
2. Пол _________________________________
3. Дата рождения _______________________
4. Гражданство _________________________
5. ИНН(5) ______________________________
6. СНИЛС(6) ____________________________
7. Серия, номер паспорта ________________________________________________
8. Дата выдачи паспорта _________________________________________________
9. Кем выдан паспорт ____________________________________________________
10. Адрес (выбрать значение):
+-+
| | места жительства (пребывания)
+-+
+-+
| | места фактического проживания
+-+
10.1. Субъект Российской Федерации _________________________________
10.2. Район, населенный пункт ______________________________________
10.3. Улица ________________________________________________________
10.4. Дом, корпус, строение _______
10.5. Квартира ____________________
11. Контактная информация:
11.1. Номер телефона _______________________________________________
11.2. Адрес электронной почты (при наличии) ________________________
12. Место предоставления меры поддержки:
12.1. Субъект Российской Федерации _________________________________
12.2. Центр занятости населения ____________________________________
13. Сведения об образовании:
13.1. Образование __________________________________________________
13.2. Ученая степень (при наличии) _________________________________
13.3. Учебное заведение ____________________________________________
13.4. Факультет ____________________________________________________
13.5. Год окончания обучения _______________________________________
13.6. Квалификация по диплому ______________________________________
13.7. Специальность по диплому _____________________________________
13.8. Серия диплома ________________________________________________
13.9. Номер диплома ________________________________________________
13.10. Дата выдачи диплома _________________________________________
14. Социальный статус:
+-+
| | предпенсионер
+-+
+-+
| | инвалид (выбрать значение)
+-+
+-+
| | I группы
+-+
+-+
| | II группы
+-+
+-+
| | III группы
+-+
+-+
| |
+-+ ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из
числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей
+-+
| |
+-+ освобожден из учреждения, исполняющего наказание в виде лишения
свободы, и ищу работу не более одного года с даты освобождения
+-+
| |
+-+ одинокий или многодетный родитель (опекун, попечитель),
воспитывающий несовершеннолетних детей, детей-инвалидов
15. Желаемые условия трудоустройства (при наличии понимания):
15.1. Профессия (должность, специальность) _________________________
15.2. Сфера деятельности (специализация) ___________________________
15.3. Форма занятости:
15.3.1. График работы (выбрать значения):
+-+
| | полный рабочий день
+-+
+-+
| | сменная работа
+-+
+-+
| | только дневная смена
+-+
+-+
| | только ночная смена
+-+
+-+
| | по графику сменности
+-+
+-+
| | режим гибкого рабочего времени ______________________________
+-+
+-+
| | вахтовый метод ______________________________________________
+-+
+-+
| | неполный рабочий день (неполная рабочая неделя)
+-+
+-+
| | любой
+-+
15.3.2. Тип занятости (выбрать значения):
+-+
| | временная работа
+-+
+-+
| | стажировка
+-+
+-+
| | сезонная работа
+-+
+-+
| | дистанционная (удаленная) работа
+-+
15.4. Размер заработной платы:
15.4.1. От _________ рублей
15.4.2. До _________ рублей
16. Сведения о предыдущей работе:
16.1. Наименование работодателя __________________________________
(полное наименование организации
или фамилия, имя, отчество (при
наличии) индивидуального
предпринимателя, иного
физического лица)
+-+
| |
+-+пребывал в добровольческом формировании в связи с заключением
контракта, предусмотренном Федеральным законом от 31 мая 1996 г. N 61-ФЗ
"Об обороне"
16.2. Наименование торговой марки (бренда) _________________________
16.3. Профессия (должность, специальность) _________________________
16.4. Сфера деятельности (специализация) ___________________________
16.5. Должностные обязанности ______________________________________
16.6. Личностные качества __________________________________________
16.7. Знания _______________________________________________________
16.8. Навыки, умения _______________________________________________
16.9. Используемые инструменты, оборудование _______________________
16.10. Период работы:
16.10.1. Начало _________________________________________________
16.10.2. Окончание ______________________________________________
17. Сведения об иных профессиях (при наличии):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________
18. Сведения об иной занятости (при наличии):
18.1. Предпринимательская деятельность в сфере _____________________
18.1.1.
Начало _____________________________________________
____________________________________________________
18.1.2. Окончание __________________________
18.2. Деятельность в качестве плательщика налога на профессиональный
доход в сфере ___________________________
18.2.1. Начало _____________________________
18.2.2. Окончание __________________________
18.3. Прочая занятость
18.3.1. Начало _____________________________
18.3.2. Окончание __________________________
19. Достижения __________________________________________________________
20. Сведения о повышении квалификации (курсы, дополнительное
образование):
20.1. Название курса _______________________________________________
20.2. Наименование образовательной организации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20.3. Год окончания ________________________________________________
21. Сведения о независимой оценке квалификации:
21.1. Регистрационный номер свидетельства __________________________
21.2. Дата выдачи свидетельства ____________________________________
22. Знание иностранных языков:
22.1. Название иностранного языка __________________________________
22.2. Уровень владения _____________________________________________
23. Наличие медицинских документов (выбрать значение):
+-+
| | медицинская книжка
+-+
+-+
| | медицинская справка
+-+
вид справки _______________________________
24. Наличие водительского удостоверения (выбрать значения):
+-+
| | категория А
+-+
+-+
| | категория А1
+-+
+-+
| | категория В
+-+
+-+
| | категория BE
+-+
+-+
| | категория В1
+-+
+-+
| | категория С
+-+
+-+
| | категория СЕ
+-+
+-+
| | категория С1
+-+
+-+
| | категория С1Е
+-+
+-+
| | категория D
+-+
+-+
| | категория DE
+-+
+-+
| | категория D1
+-+
+-+
| | категория DIE
+-+
+-+
| | категория М
+-+
+-+
| | категория Тm
+-+
+-+
| | категория Тb
+-+
25. Наличие сертификатов, допусков или иных документов __________________
26. Готовность к переобучению (выбрать значение):
+-+
| | готов (готова)
+-+
+-+
| | не готов (не готова)
+-+
27. Готовность к командировкам (выбрать значение:
+-+
| | готов (готова)
+-+
+-+
| | не готов (не готова)
+-+
28. Готовность к взаимодействию с центром занятости населения в
дистанционной форме (в режиме видеоконференции):
+-+
| | готов (готова)
+-+
+-+
| | не готов (не готова)
+-+
Пункты 1-9 заполняются в автоматическом режиме на основании
имеющихся данных в федеральной государственной информационной системе
Единая цифровая платформа в сфере занятости и трудовых отношений "Работа
России".
Подтверждение данных:
+-+
| |
+-+ Я подтверждаю, что ознакомился с положениями законодательства о
занятости населения Российской Федерации.
+-+
| |
+-+ Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в
целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления мер
государственной поддержки в сфере занятости населения, в том числе на:
направление данного обращения в государственный орган,
государственные учреждения службы занятости населения или должностному
лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении
вопросов;
передачу моих персональных данных третьим лицам в целях принятия
решения по настоящему обращению и предоставления мер государственной
поддержки в сфере занятости населения.
------------------------------
5 Идентификационный номер налогоплательщика.
6 Страховой номер индивидуального лицевого счета.
------------------------------