Приложение N 2. Заявление на предоставление сведений из региональной базы данных Саратовской области о результатах государственной итоговой аттестации

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление информации
о порядке проведения государственной итоговой
аттестации обучающихся, освоивших основные
образовательные программы основного общего
и среднего общего образования в муниципальных
образовательных организациях, расположенных
на территории Вольского муниципального района
Саратовской области, а также информации из базы
данных Саратовской области об участниках
единого государственного экзамена и
о результатах государственной итоговой аттестации"

                                                 Директору МАОУ _________

Заявление
На предоставление сведений из региональной базы данных Саратовской области о результатах государственной итоговой аттестации

Я,

     фамилия

     имя

     Отчество (при наличии)

Дата рождения:

ч

ч

-

м

м

-

г

г

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

Серия

Номер

     прошу   предоставить   сведения   из   региональной      базы данных

государственной итоговой аттестации по предметам:

N п/п	Предмет	Форма ГИА	Год сдачи
1.
2.
3.

     Форма предоставления сведений по запросу заявителя:

лично
родителем (законным представителем)
уполномоченным представителем

     по почтовому адресу:

     ____________________________________________________________________

     (индекс, наименование  района,  города,  иного  населенного  пункта,

                        улицы, дома, корпуса, квартиры)

     по электронной почте: ______________________________________________

                              (указывается электронный адрес: e-mail)

Контактный телефон

(

)

-

-

     "___" _________ 20___ г. _________________________________

                                         (Подпись заявителя)

     Руководитель аппарата                                  О.Н. Сазанова