Приложение

Приложение
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 13.02.2025 N 85

Приложение N 2
к Положению о порядке обеспечения
полноценным питанием беременных
женщин, кормящих матерей,
а также детей в возрасте до трех лет

                               В казенное учреждение Чувашской Республики

                                    "Центр предоставления мер социальной

                               поддержки" Министерства труда и социальной

                                         защиты Чувашской Республики

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении и выплате денежной компенсации

     Я, _________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

                         (последнее - при наличии)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: серия _____ N _____________, выдан _____________________________

________________________________________________________________________,

СНИЛС __________________________________________________________________,

тел. ___________________________________________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________,

прошу  назначить  денежную   компенсацию,    предусмотренную Положением о

порядке  обеспечения  полноценным  питанием  беременных  женщин, кормящих

матерей,    а    также   детей  в  возрасте  до  трех  лет,  утвержденным

постановлением  Кабинета  Министров  Чувашской  Республики от 27 сентября

2007 г. N 238, по категории (нужное отметить):

     ++

     ++ беременная женщина;

     ++

     ++ кормящая мать;

     ++

     ++ родитель (законный представитель) ребенка в возрасте до трех лет.

     Сообщаю, что справка для обеспечения полноценным питанием выдана

_________________________________________________________________________

               (наименование и адрес медицинской организации)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сообщаю, что я (моя семья) зарегистрирован      (зарегистрирована) в

качестве малоимущего (малоимущей) с "____" ________________ 20_____ г. по

"____" ________________ 20____ года.

     Настоящим заявлением подтверждаю, что:

     а) родительских прав в отношении ребенка (детей) ___________________

________________________________________________________________________,

         (не лишался(лась), лишался(лась) - указать нужное)

умышленных преступлений,   относящихся к преступлениям против личности, в

отношении своего ребенка (детей) ________________________________________

________________________________________________________________________;

             (не совершал(а), совершал(а) - указать нужное)

     б) ребенок _________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

на полное государственное обеспечение __________________________________;

                                  (помещен (не помещен) - указать нужное)

     в) опека над _______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

________________________________________________________________________.

             (установлена (не установлена) - указать нужное)

     Денежную   компенсацию    для обеспечения полноценным питанием прошу

перечислить   на    банковскую   карту, являющуюся национальным платежным

инструментом:

     N банковской карты ________________________________________________,

     счет N ___________________________________________, открытый в _____

_________________________________________________________________________

             (наименование и номер кредитной организации)

     БИК кредитной организации _________________________________________.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона "О персональных

данных"  даю  свое  согласие  казенному  учреждению  Чувашской Республики

"Центр  предоставления  мер  социальной  поддержки"  Министерства труда и

социальной  защиты  Чувашской  Республики,  а  также Министерству труда и

социальной  защиты  Чувашской  Республики  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных    в  целях  предоставления  денежной  компенсации,  а  именно  на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  "О  персональных данных", со сведениями, представленными мной для

реализации права на денежную компенсацию.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие    может   быть  отозвано  мной  путем  подачи  письменного

заявления    в    казенное    учреждение    Чувашской  Республики  "Центр

предоставления  мер социальной поддержки" Министерства труда и социальной

защиты  Чувашской  Республики,  а также в Министерство труда и социальной

защиты Чувашской Республики.

     Обо  всех  изменениях,  влекущих за собой прекращение предоставления

денежной   компенсации  беременной  женщине,  кормящей  матери,  родителю

(законному  представителю)  ребенка  в  возрасте  от  двух  до  трех  лет

(ненужное  зачеркнуть),  обязуюсь  сообщить в течение 14 календарных дней

со    дня   возникновения  таких  обстоятельств.  Об  ответственности  за

представление недостоверных сведений предупрежден(а).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

____________________          ___________________________________________

      (дата)                               (подпись заявителя)

                Заполняется в случае подачи заявления

                       уполномоченным лицом

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

            уполномоченного лица и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

      (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

                   уполномоченного лица, кем и когда выдан)

     Полномочия уполномоченного лица подтверждены _______________________

_________________________________________________________________________

                  (указать наименование и реквизиты документа,

________________________________________________________________________.

       подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

     Данные, указанные   в    заявлении,    соответствуют  представленным

документам.

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

                                               (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

                  отчество (последнее - при наличии)

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

                                                 (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

                  отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста