Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 17.02.2025 N 201

"Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                             фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

                                             заявителя/представителя

                                                   заявителя,

                                                 действующего по

                                                   доверенности

                                        от ______________ N _____________

                         Заявление

           о назначении единовременного пособия

                малоимущим семьям на детей,

                   идущих в первый класс

     1. Прошу назначить мне / моему доверителю единовременное пособие.

Адрес места жительства заявителя / доверителя (указывается на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем регистрацию (учет) по месту жительства)
Адрес места пребывания заявителя / доверителя (указывается на основании свидетельства о регистрации по месту пребывания или иного документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)
Адрес места пребывания заявителя (указывается на основании свидетельства о регистрации по месту пребывания)
Адрес фактического места проживания заявителя
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя
Номер телефона заявителя
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
Код подразделения

Пол заявителя:		муж.
		жен.

     2. Сведения о ребенке, идущем в первый класс:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	День, месяц и год рождения	СНИЛС
1.
2.

     3. Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей  из ______ человек,  за

шесть месяцев,  предшествующих  месяцу   подачи   настоящего   заявления,

составил: __________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

______________________________________________ руб.,   удерживаемые    по

_________________________________________________________________________

     (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________.

          лица, в пользу которого производятся удержания)

     4.   Для  направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для  назначения  единовременного пособия, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении ребенка (детей):
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
дата рождения ребенка
место рождения
место регистрации рождения
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае если за единовременным пособием обращается опекун (попечитель, приемный родитель)):
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
дата установления опеки (попечительства)
орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
Если не представлены сведения о супруге:
фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга (супруги)
дата рождения супруга (супруги)
СНИЛС супруга (супруги)
реквизиты документа, удостоверяющего личность супруга (супруги)
место регистрации брака
фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга (супруги), с которым расторгнут брак
место регистрации расторжения брака
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах:
предыдущие персональные данные:
фамилия, имя, отчество (при наличии)
место изменения (перемены)
дата изменения (перемены)
документ, подтверждающий (изменения) перемену
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации:
СНИЛС, фамилия, имя, отчество (при наличии) членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя:
ИНН и фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (индивидуального предпринимателя)
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования Российской Федерации выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
ежемесячное пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка
Если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву:
фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи заявителя, призванного на военную службу
место призыва
дата призыва
номер воинской части или ее наименование

     5.  Сделайте  отметку  в  соответствующем  квадрате,  если  одно или

несколько  из следующих утверждений о Вас или членах Вашей семьи является

верным  в  период,  за  который  рассчитывается среднедушевой доход семьи

заявителя:

     Вы  или  члены  Вашей  семьи являлись военнослужащими, сотрудниками

учреждений    и    органов   уголовно-исполнительной  системы  Российской

Федерации,    органов    федеральной    службы    безопасности,   органов

государственной  охраны,  органов  внутренних  дел Российской Федерации и

других    органов,   в  которых  законодательством  Российской  Федерации

предусмотрено  прохождение  федеральной государственной службы, связанной

с    правоохранительной  деятельностью  (за  исключением  военнослужащих,

сотрудников  войск  национальной  гвардии  Российской  Федерации, органов

принудительного   исполнения  Российской  Федерации,  таможенных  органов

Российской    Федерации,    Главного    управления  специальных  программ

Президента Российской Федерации);

     Вы  или  члены  Вашей  семьи  получали  пенсию,  назначаемую лицам,

проходящим  (проходившим)  военную службу, службу в учреждениях и органах

уголовно-исполнительной    системы    Российской    Федерации,    органах

федеральной  службы безопасности, органах государственной охраны, органах

внутренних   дел  Российской  Федерации,  таможенных  органах  Российской

Федерации,  войсках  национальной  гвардии  Российской Федерации, органах

принудительного   исполнения  Российской  Федерации,  Главном  управлении

специальных программ Президента Российской Федерации;

     Вы    или    члены  Вашей  семьи  получали  ежемесячное пожизненное

содержание судей, вышедших в отставку;

     Вы  или  члены  Вашей  семьи  получали  стипендию и  иные  денежные

выплаты,    предусмотренные    законодательством   Российской  Федерации,

выплачиваемые   лицам,  обучающимся  в  профессиональных  образовательных

организациях  и  образовательных организациях высшего образования, лицам,

обучающимся    по    очной  форме  по  программам  подготовки  научных  и

научно-педагогических    кадров,    и    лицам,  обучающимся  в  духовных

образовательных  организациях,  а также компенсационные выплаты указанным

категориям  граждан  в  период  их  нахождения в академическом отпуске по

медицинским показаниям.

     6. Прошу перечислить единовременное пособие:

     а) через организацию федеральной почтовой связи (указать  свой адрес

и индекс отделения связи) _______________________________________________

________________________________________________________________________;

     б) на счет N ___________________________________________ в кредитной

организации (указать наименование кредитной организации) ________________

________________________________________________________________________.

"____"_____________ 20__ г.                     _________________________

(дата подачи заявления)                            (подпись заявителя

                                               (представителя заявителя))

"__"_____________ 20__ г. N _____               _________________________

(дата и номер регистрации                         (подпись специалиста)"

       заявления)