Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации г. Сургута
от 17 февраля 2025 г. N 712

Директору
департамента имущественных
и земельных отношений
Администрации города
________________________
(фамилия, имя,
________________________
отчество заявителя,
________________________
проживающего (ей)
________________________
по адресу,
________________________
телефон,
________________________
адрес электронной почты)
________________________

Заявление
об оформлении (продлении) договора коммерческого найма

"_____" ____________ 20___

Прошу оформить (продлить) договор коммерческого найма на жилое помещение муниципального жилищного фонда коммерческого использования по адресу:

_________________________________________________________________

на следующий состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, членов семьи	Дата рождения	Родственные отношения
1
2
3
4

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные нами в департамент имущественных и земельных отношений Администрации города в настоящем заявлении, точны и исчерпывающи, насколько мне и моим членам семьи известно.

Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я и члены моей семьи даем разрешение департаменту имущественных и земельных отношений Администрации города провести проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

Подтверждаю (-ем) свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе, в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления муниципальной услуги.

Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в заявлении предоставлении муниципальной услуги и в представленных с ним документах (сведениях), в документах и сведениях, получаемых по межведомственным запросам, в документах, являющихся результатом предоставления муниципальной услуги.

Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в департамент имущественных и земельных отношений Администрации города лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать:

	- по запросу;
	- по почтовому адресу: ________________________________________;
	- на электронную почту: _______________________________________;
	- при личной явке в департамент имущественных и земельных отношений.

Приложение: 1. ______________________________________________

                     2. ______________________________________________

                     3. ______________________________________________

                     4. ______________________________________________

                     5. ______________________________________________

                     6. ______________________________________________

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи заявителя:

_____________________/______________________________________

_____________________/______________________________________

_____________________/______________________________________

_____________________/______________________________________

            подпись                                             Ф.И.О.