Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение 1
к Порядку предоставления
ежемесячной доплаты к пенсии

В ОБУ "ЦСЗН Липецкой области"

от

__________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя /представителя заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _______

__________________________________

Паспорт: серия ________ N _________

выдан ____________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт,

__________________________________

дата выдачи)

СНИЛС: ___________________________

Контактный телефон: ________________

Адрес электронной

почты (при наличии): ________________

Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

В соответствии со статьей 34 Закона Липецкой области от 27.12.2021 N 60-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии ___________________________________

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

назначенной в____________________________________________________________________,

(орган, назначивший пенсию)

как ______________________________________________________________________________.

(категория получателя доплаты к пенсии)

Прошу перечислять назначенную ежемесячную доплату к пенсии на лицевой счет в кредитной организации:

_________________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер филиала)

_________________________________________________________________________________

(номер лицевого счета)

Я обязуюсь, в течение 5 рабочих дней извещать учреждение социальной защиты населения Липецкой области о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии.

С условиями предоставления ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(а).

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие учреждению социальной защиты населения Липецкой области согласие на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в заявлении персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения, номер телефона, адрес регистрации, СНИЛС и любую иную информацию, относящуюся к моей личности, доступную либо известную в любой конкретный момент времени.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия меры социальной поддержки.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработки персональных данных может быть отозвано заявителем (представителем заявителя) в письменной форме.

О принятом решении прошу проинформировать следующим способом:

по почтовому адресу: _____________________________________________________________

по адресу электронной почты: ______________________________________________________

"__" _________________ 20__ г. _______________ _____________________________________

(подпись) (ФИО заявителя, представителя заявителя)

Заявление с приложением документов принято "__" _________________ 20__ г.

Регистрационный номер заявления: _________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(должность специалиста, принявшего заявление)

_____________________ __________________________

(ФИО специалиста) (подпись специалиста)