Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 19.02.2025 N 226

"Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                             фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

                                             заявителя/представителя

                                             заявителя, действующего

                                                  по доверенности

                                        от ______________ N _____________

                           Заявление

                  о назначении ежемесячного

                 пособия многодетным матерям

     1. Прошу назначить мне / моему доверителю ежемесячное пособие.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя / доверителя (указывается в случае если заявление подает представитель заявителя)
Адрес места жительства заявителя / доверителя (указывается на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем регистрацию (учет) по месту жительства)
Адрес места пребывания заявителя / доверителя (указывается на основании свидетельства о регистрации по месту пребывания или иного документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)
Адрес фактического места проживания заявителя / доверителя
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя / доверителя
Номер телефона заявителя / доверителя
Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя / доверителя:
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
Код подразделения

Пол заявителя:

                 муж.

                 жен.

     2. Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	День, месяц и год рождения	СНИЛС
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     3.   Для  направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении

сведений,   необходимых  для  назначения  ежемесячного  пособия,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении ребенка (детей):
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
дата рождения ребенка
место рождения
место регистрации рождения
Если не реализовано право по представлению копии свидетельства о смерти ребенка (детей), в случае смерти ребенка после достижения им возраста трех лет:
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
дата рождения ребенка
место рождения
место регистрации рождения
дата смерти ребенка
место смерти
место регистрации смерти ребенка
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах:
предыдущие персональные данные:
фамилия, имя, отчество (при наличии)
место изменения (перемены)
дата изменения (перемены)
документ, подтверждающий (изменения) перемену

     4. Сообщаю, что не была лишена родительских прав (не была ограничена

в родительских правах) в отношении ребенка (детей) (нужное подчеркнуть)

     ДА / НЕТ

     5. Прошу перечислить ежемесячное пособие:

     а) через организацию федеральной  почтовой связи  (указать  адрес  и

почтовый индекс получения ежемесячного пособия) _________________________

________________________________________________________________________;

     б) на счет N ___________________________________________ в кредитной

организации (указать наименование кредитной организации) ________________

________________________________________________________________________.

     6. Подтверждаю, что мне / моему доверителю разъяснено об обязанности

получателя ежемесячного пособия извещать КУ ВО "Центр  социальных выплат"

о наступлении обстоятельства, влекущего прекращение выплаты  ежемесячного

пособия (выезд получателя ежемесячного  пособия на  место  жительства  за

пределы Вологодской области; лишение многодетной матери родительских прав

в отношении хотя бы одного ребенка), в срок, не превышающий 5 дней со дня

наступления такого обстоятельства.

"__"_____________ 20__ г.              __________________________________

(дата подачи заявления)                (подпись заявителя (представителя

                                                   заявителя))

"__"_____________ 20__ г. N _____      __________________________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)"