Приложение N 5. Анкетные сведения

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) в дательном падеже: ________

________________________________________________________________________.

     3. Дата рождения (в формате дд.мм.гггг): __________________________.

     4. Место рождения: ________________________________________________.

     5. Серия, номер паспорта гражданина Российской Федерации: _________.

     6. Дата и место выдачи паспорта гражданина Российской Федерации:

________________________________________________________________________.

     7.  Основное  место  работы  (полное  наименование     организации в

соответствии с уставом организации): ___________________________________.

     8. Занимаемая должность  по  основному  месту  работы  (с  указанием

наименования структурного подразделения): ______________________________.

     9. Ученая степень (при наличии): __________________________________.

     10. Ученое звание (при наличии): __________________________________.

     11. Сведения о звании лауреата  государственной  премии  или  премии

Правительства Российской Федерации (при  наличии)  (указывается  название

премии, номер и дата документа, которым присуждена премия): ____________.

     12. Служебный адрес и телефон: ____________________________________.

     13. Адрес регистрации (с указанием почтового индекса): _____________

________________________________________________________________________.

     14. Адрес фактического проживания (с указанием почтового индекса):

________________________________________________________________________.

     15. Сотовый телефон (обязательно): ________________________________.

     16. Адрес электронной почты (обязательно): ________________________.

     17. Идентификатор   автора    в    Российском    индексе    научного

цитирования(1): ________________________________________________________.

     18. Количество публикаций автора, включенных в РИНЦ: ______________.

     19. Количество цитирования автора в РИНЦ: _________________________.

     20. Индекс Хирша автора по РИНЦ: __________________________________.

     21.   Количество   патентов   на   изобретение,  полезную    модель,

промышленный образец: __________________________________________________.