Приложение

Приложение

Приложение N 4
к административному регламенту

Форма

Начальнику УСП администрации г. Орска

____________________________________

от __________________________________

проживающего(ей) по адресу: __________

_____________________________________

____________________________________,

тел. _________________________________

Заявление

Прошу оплатить расходы, связанные с наймом жилого помещения, в размере

_____________ (______________________________________________________).

Документы, подтверждающие произведенные мною расходы, прилагаются.

Уведомляю об отсутствии в собственности жилого помещения в городе Орске.

Дата:

Подпись