Приложение 2. Заявление о записи на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Запись на обучение по дополнительной

общеобразовательной программе"

"Форма"

_______________________________________ (наименование организации) _______________________________________ Ф.И.О. (наименование) заявителя (представителя заявителя) _______________________________________ почтовый адрес (при необходимости) _______________________________________ (контактный телефон) _______________________________________ (адрес электронной почты) _______________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) _______________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

Заявление
о записи на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

Прошу предоставить муниципальную услугу "Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе" в целях обучения

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

____________________________________________________________________

(дата рождения, место рождения)

____________________________________________________________________

(контактный номер телефона)

на _____________________________________________________________________________

(наименование дополнительной общеобразовательной программы с указанием ее вида)

С Уставом ____________________ (далее - организация), сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на право ведения образовательной деятельности, дополнительными образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы организации ознакомлен(а).

Я, ____________________________________________________________, даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления муниципальной услуги "Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в организацию.

К заявлению прилагаю:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего может получить законный представитель несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________,

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), сведения о документе, удостоверяющем личность)

не являющийся заявителем.

Результат предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего прошу выдать лично.

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу направить:

1) в форме электронного документа в личный кабинет ЕПГУ, АИС "Навигатор";

2) выдать на бумажном носителе при личном обращении;

3) направить на бумажном носителе по почте: _____________________________.

(ФИО заявителя (представителя заявителя))		(подпись заявителя (представителя заявителя))
"___" __________ 20___ г.
(дата)