Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача задания на проведение
работ по сохранению объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов Российской
Федерации регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия"
ФОРМА
Начальнику Управления
от "__" ___________ 20__ г.
N _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации
регионального значения, выявленного объекта культурного наследия <1>
+----------------------------------------------------------+
Заявитель | |
+----------------------------------------------------------+
(наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество
(при наличии) - для физического лица)
+--------------+--+-+--+-+--+-+-+--+-+--+-+--+-+
|СНИЛС <2> | | | |-| | | |- | | | | | |
+--------------+--+-+--+-+--+-+-+--+-+--+-+--+-+
+--------------+--+-+--+-+--+-+-+--+-+--+-+--+-+--+-+
|ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------+--+-+--+-+--+-+-+--+-+--+-+--+-+--+-+
Адрес (место нахождения) заявителя:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(субъект Российской Федерации)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
+------------+ +-+ +--+ +--+
улица +------------+ д. +-+ корп./стр. +--+ офис/кв. +--+
Почтовый адрес заявителя:
+--+--+--+--+--+--+ +-------------------------------------------------+
| | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+ +-------------------------------------------------+
(индекс) (субъект Российской Федерации)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
+------------+ +-+ +--+ +--+
улица +------------+ д. +-+ корп./стр. +--+ офис/кв. +--+
+-------------------+ +--------------------+
Контактный телефон: <3> +-------------------+ факс +--------------------+
+-------------------------------------------------------+
Сайт/Эл. почта: +-------------------------------------------------------+
Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации федерального значения:
Наименование объекта культурного наследия (памятника истории и
культуры) народов Российской Федерации федерального значения:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия федерального
значения:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(субъект Российской Федерации)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
+------------+ +-+ +--+ +--+
улица +------------+ д. +-+ корп./стр. +--+ офис/кв. +--+
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия,
предполагаемые к проведению:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
Мнение собственника или иного законного владельца объекта культурного
наследия:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного
наследия:
Собственник (иной законный владелец):
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица
(фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица))
Адрес места нахождения:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(субъект Российской Федерации)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
+------------+ +-+ +--+ +--+
улица +------------+ д. +-+ корп./стр. +--+ офис/кв. +--+
Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности
(законного владения) на объект культурного наследия:
+-------------------------------+
Вид права | |
+-------------------------------+
+-------------------------------+
Вид документа | |
+-------------------------------+
+-------------------------------+
Кадастровый номер (или условный номер) | |
+-------------------------------+
+-------------------------------+
Дата выдачи | |
+-------------------------------+
Номер государственной регистрации права | |
+-------------------------------+
+-------------------------------+
Ответственный представитель: | |
+-------------------------------+
| (фамилия, имя, отчество (при
| наличии))
----------------------------------------+--------------------------------
+-------------------------------+
Контактный телефон: | |
(включая код города) | |
+-------------------------------+
Адрес электронной почты | |
+-------------------------------+
Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения
согласовано с собственником либо иным законным владельцем объекта
культурного наследия.
Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче
задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия)
нужное отметить - "V"):
++
++ выдать лично на руки <4>
++
++ направить по почте
++
++ направить на электронный адрес
Приложение:
++
++ документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего
заявление о выдаче задания на ___ л.
____________ ____________ __________________________________
(Должность) (Подпись) М.П. <5> (Ф.И.О. полностью)
_________________________
<1> Для юридического лица заполняется на бланке организации и
подписывается руководителем,
<2> Для физического лица.
<3> Включая код города.
<4> Необходимо при себе имеет документ, удостоверяющий личность
гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
<5> При наличии печати.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.