Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача задания на проведение
работ по сохранению объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов Российской
Федерации регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия"

                                                    Начальнику Управления

                                                    _____________________

                                                       (адрес Управления)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче дубликата задания на проведение работ по сохранению объекта

  культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской

                                Федерации <1>

             +----------------------------------------------------------+

 Заявитель   |                                                          |

             +----------------------------------------------------------+

                (полное наименование юридического лица с указанием его

               организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество

                                   - для физического лица)

+----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

|ИНН             |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

+----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

+----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

|ОГРН/ОГРНИП     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

+----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

Почтовый адрес заявителя:

+--+--+--+--+--+--+   +-------------------------------------------------+

|  |  |  |  |  |  |   |                                                 |

+--+--+--+--+--+--+   +-------------------------------------------------+

     (индекс)                       (Республика, область, район)

+-----------------------------------------------------------------------+

|                                                                       |

+-----------------------------------------------------------------------+

                                  (город)

      +------------+    +-+       +--+      +--+

улица +------------+ д. +-+ корп. +--+ офис +--+

                        +-------------------+      +--------------------+

Контактный телефон:     |                   | факс |                    |

(включая код города)    +-------------------+      +--------------------+

                +-------------------------------------------------------+

Сайт/Эл. почта: +-------------------------------------------------------+

     Просит предоставить    дубликат задания    на проведение    работ по

сохранению объекта культурного наследия:

_______________________________________________ _________________________

           (регистрационный номер)                       (дата)

Приложение:

++

|| испорченный бланк задания

++ (в случае порчи задания)              в _______ экз. на _________ л.

___________ _________                    ________________________________

(Должность) (Подпись)    М.П.                     Ф.И.О. полностью

"__" __________ 20__ г.

     _________________________

     <1> Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке   организации и

подписывается руководителем.