Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи на единовременную компенсацию расходов на установку "тревожной кнопки" в жилых помещениях, в которых проживают участники (инвалиды) Великой Отечественной войны

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги по предоставлению
адресной материальной помощи на единовременную
компенсацию расходов на установку "тревожной
кнопки" в жилых помещениях, в которых проживают
участники (инвалиды) Великой Отечественной войны,
и адресной материальной помощи на ежемесячную
оплату за техническое обслуживание "тревожной кнопки"
участникам (инвалидам) Великой Отечественной войны

                                     Начальнику          территориального

                                     отделения краевого  государственного

                                     казенного   учреждения   "Управление

                                     социальной      защиты    населения"

                                     ____________________________________

                                         (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. начальника)

                                     от _________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                     ___________________________________,

                                     проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                            (почтовый индекс, адрес)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     контактный телефон

                                     e-mail _____________________________

                                  Заявление

       о предоставлении адресной материальной помощи на единовременную

компенсацию расходов на установку "тревожной кнопки" в жилых помещениях,

  в которых проживают участники (инвалиды) Великой Отечественной войны

     1.  Прошу  предоставить  мне   адресную   материальную     помощь на

единовременную компенсацию расходов на  установку  "тревожной   кнопки" в

жилых  помещениях,  в  которых  проживают  участники  (инвалиды)  Великой

Отечественной войны.

     2.  Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у  меня     открытого Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального    лицевого    счета    в     системе     индивидуального

(персонифицированного) учета:___________________________________________.

     3. Денежные средства прошу:

     перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

     N  ________________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________;

                 (наименование российской кредитной организации)

     перечислить   по   номеру   банковской   карты     платежной системы

"Мир"__________________________________________________________, открытой

в ______________________________________________________________________;

               (наименование российской кредитной организации)

     выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.

     4. Уведомление о  необходимости  личного  предоставления  документов

(копий документов, сведений),  либо  необходимости  доработки  заявления,

уведомления о принятом решении о предоставлении (отказе в предоставлении)

адресной материальной помощи на единовременную  компенсацию  расходов  на

установку "тревожной кнопки" прошу направить (нужное отметить):

     [ ] по  электронной  почте  (в том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме);

     [ ] путем почтового отправления;

     [ ] в   личный   кабинет   на   Едином   портале  государственных  и

муниципальных  услуг  (функций),  на  краевом  портале  государственных и

муниципальных  услуг Красноярского  края (в том числе,  в случае отказа в

приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме).

     5. К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Сведения о законном представителе или  уполномоченном  на  основании

доверенности представителе (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а) об обработке моих персональных  данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен(на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден(а), что  денежные  средства,  излишне   выплаченные мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющем личность (серия, номер,  кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"__" _____________ 20__ г. _______________________

        (дата)               (подпись заявителя)

"__" _____________ 20__ г. _______________________ (заполняется в случае

        (дата)             (подпись представителя)    подачи заявления

                                                       представителем

                                                         заявителя)

N________________________

   рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста ______________ Подпись специалиста _______