Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на оплату коммунальных услуг, компенсационной доплаты

Приложение
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячной денежной выплаты
на оплату коммунальных услуг
и компенсационной доплаты,
установленных статьей 8 Закона
Томской области от 16 декабря
2004 года N 253-ОЗ "О социальной
поддержке граждан, имеющих детей"

Форма

В ОГКУ "Центр социальной поддержки населения ___________________"

Заявитель

____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее -- при наличии)

Дата рождения ________________________________________________

СНИЛС ______________________________________________________

Телефон контактный (при наличии) ________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства __________________________

Адрес регистрации по месту пребывания __________________________

Сведения о представителе

Вид представителя ____________________________________________

____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата рождения _______________________________________________

СНИЛС _____________________________________________________

Номер телефона (при наличии) __________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на оплату коммунальных услуг (далее - ЕДВ КУ), компенсационной доплаты

1. Прошу назначить (нужное отметить):

[_] ЕДВ ЖКУ

[_] Компенсационную доплату (за период __________________________)

по адресу: ______________________________________________,

по следующим видам услуг:

N п/п	Наименование услуги	Отметка о наличии услуги (да/нет)	Характеристика жилого помещения
1.	Наем		Количество зарегистрированных:
2.	Взнос на капитальный ремонт
3.	Содержание жилого помещения
4.	Отопление (нужное подчеркнуть):		Общая площадь жилого помещения:
	централизованное;
	электрическое;		Этажность дома: Наличие лифта: (да/нет) Количество комнат:
	газовое;
	печное (твердое топливо)
5.	Холодная вода
6.	Горячая вода
7.	Отведение сточных вод
8.	Электрическая энергия
9.	Газ (на приготовление пищи, подогрев воды)		Плита (нужное подчеркнуть): электрическая; газовая; газовая с газобаллонами
10.	Обращение с твердыми коммунальными отходами

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

Льготная категория ____________________________________________

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

____________________________________________________________

Срок действия льготной категории ________________________________

2. Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (пребывания) и в отношении которого будет получать ЕДВ КУ, компенсационную доплату

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

3. Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении ЕДВ КУ, компенсационной доплаты

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1.				заявитель
2.
3.

4. ЕДВ КУ, компенсационную доплату прошу направить (нужное отметить):

[_] путем зачисления в кредитную организацию

счет N ________________ банк _________________________________,

[_] через оператора почтовой связи по месту жительства/по месту пребывания

____________________________________________________________

5. Прошу предоставить возможность получения решения о предоставлении ЕДВ ЖКУ, компенсационной доплаты или решения об отказе в предоставлении ЕДВ ЖКУ, компенсационной доплаты:

в бумажном виде:

[_] в многофункциональном центре

____________________________________________________________

(Указать адрес)

[_] в уполномоченном учреждении, принимающим решение (лично, почтовым отправлением)

нужное подчеркнуть

в электронном виде:

[_]

в личном кабинете Единого портала

6. К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1.
2.
3.
4.
5.

Уведомление

Я уведомлен(а), что:

1. Денежные средства, полученные в виде ЕДВ КУ, компенсационной доплаты, предназначены для оплаты коммунальных услуг, в том числе на приобретение топлива при наличии печного отопления.

2. Необходимо в течение десяти рабочих дней сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера ЕДВ КУ либо приостановление, прекращение ее предоставления, за исключением смерти получателя ЕДВ КУ (смена места жительства, изменение состава семьи, перечня коммунальных услуг, номера банковского счета, персональных данных).

3. Возврат излишне выплаченных денежных средств производится добровольно или взыскивается в судебном порядке.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных данных".

________	__________________________________	____________
(Подпись)	(Фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)	(Дата)

Расписка-уведомление

1. Денежные средства, полученные в виде ЕДВ КУ, компенсационной доплаты, предназначены для оплаты коммунальных услуг, в том числе на приобретение топлива при наличии печного отопления.

2. Гражданам, получающим ЕДВ КУ, необходимо в течение десяти рабочих дней сообщить об изменении обстоятельств, влияющих на размер ЕДВ КУ, а также о случаях, влекущих приостановление, прекращение ЕДВ КУ, за исключением смерти получателя ЕДВ КУ (смена места жительства, изменение состава семьи, перечня коммунальных услуг, номера банковского счета, персональных данных).

3. Возврат излишне выплаченных денежных средств производится добровольно или взыскивается в судебном порядке.

Заявление и документы ________________________________________

от __ _________ 20__ принял ___________________________________