Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, компенсационной доплаты

Приложение
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки на оплату
жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан,
установленных Законом Томской
области от 16 декабря 2004 года
N 254-ОЗ "О мерах социальной
поддержки отдельных категорий
граждан, проживающих
на территории Томской области"

Форма

В ОГКУ "Центр социальной поддержки населения ___________________"

Заявитель

____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее -- при наличии)

Дата рождения ________________________________________________

СНИЛС ______________________________________________________

Телефон контактный (при наличии) ________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства __________________________

Адрес регистрации по месту пребывания __________________________

Сведения о представителе

Вид представителя ____________________________________________

____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата рождения _______________________________________________

СНИЛС _____________________________________________________

Номер телефона (при наличии) __________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (далее - ЕДВ ЖКУ), компенсационной доплаты

1. Прошу назначить (нужное отметить):

[_] ЕДВ ЖКУ

[_] Компенсационную доплату (за период __________________________)

по адресу: ______________________________________________,

по следующим видам услуг:

N п/п	Наименование услуги	Отметка о наличии услуги (да/нет)	Характеристика жилого помещения
1.	Наем		Количество зарегистрированных:
2.	Взнос на капитальный ремонт
3.	Содержание жилого помещения
4.	Отопление (нужное подчеркнуть):		Общая площадь жилого помещения:
	централизованное;
	электрическое;		Этажность дома: Наличие лифта: (да/нет) Количество комнат:
	газовое;
	печное (твердое топливо)
5.	Холодная вода
6.	Горячая вода
7.	Отведение сточных вод
8.	Электрическая энергия
9.	Газ (на приготовление пищи, подогрев воды)		Плита (нужное подчеркнуть): электрическая; газовая; газовая с газобаллонами
10.	Обращение с твердыми коммунальными отходами

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

Льготная категория ____________________________________________

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

____________________________________________________________

Срок действия льготной категории ________________________________

2. Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (пребывания) и в отношении которого будет получать ЕДВ ЖКУ, компенсационную доплату

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

3. Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении ЕДВ ЖКУ, компенсационной доплаты

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1.				заявитель
2.
3.

4. ЕДВ ЖКУ, компенсационную доплату прошу направить (нужное отметить):

[_] путем зачисления в кредитную организацию

счет N ________________ банк _________________________________,

[_] через оператора почтовой связи по месту жительства/по месту пребывания

____________________________________________________________

5. Прошу предоставить возможность получения решения о предоставлении ЕДВ ЖКУ, компенсационной доплаты или решения об отказе в предоставлении ЕДВ ЖКУ, компенсационной доплаты:

в бумажном виде:

[_] в многофункциональном центре

____________________________________________________________

(Указать адрес)

[_] в уполномоченном учреждении, принимающим решение (лично, почтовым отправлением)

нужное подчеркнуть

в электронном виде:

[_]

в личном кабинете Единого портала

6. К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1.
2.
3.
4.
5.

Уведомление

Я уведомлен (а), что:

1. Денежные средства, полученные в виде ЕДВ ЖКУ, компенсационной доплаты, предназначены для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе на приобретение топлива при наличии печного отопления.

2. Необходимо в течение десяти рабочих дней сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера ЕДВ ЖКУ либо приостановление, прекращение ее предоставления, за исключением смерти получателя ЕДВ ЖКУ (смена места жительства, изменение состава семьи, перечня жилищно-коммунальных услуг, номера банковского счета, персональных данных).

3. Возврат излишне выплаченных денежных средств производится добровольно или взыскивается в судебном порядке.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных данных".

________	___________________________________	____________
(Подпись)	(Расшифровка подписи заявителя (представителя заявителя)	(Дата)

Расписка-уведомление

1. Денежные средства, полученные в виде ЕДВ ЖКУ, компенсационной доплаты, предназначены для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе на приобретение топлива при наличии печного отопления.

2. Гражданам, получающим ЕДВ ЖКУ, необходимо в течение десяти рабочих дней сообщить об изменении обстоятельств, влияющих на размер ЕДВ ЖКУ, а также о случаях, влекущих приостановление, прекращение ЕДВ ЖКУ, за исключением смерти получателя компенсации расходов (смена места жительства, изменение состава семьи, перечня жилищно-коммунальных услуг, номера банковского счета, персональных данных).

3. Возврат излишне выплаченных денежных средств производится добровольно или взыскивается в судебном порядке.

Заявление и документы ________________________________________

от __ _________ 20__ принял ___________________________________