Приложение 2. Формулировка диагнозов (примеры)

Приложение 2
к Регламенту организации
оказания медицинской помощи
по профилю "ревматология" взрослому
населению в медицинских организациях
государственной системы
здравоохранения города Москвы

Формулировка диагнозов (примеры)

Ревматоидный артрит (РА)

Формулировка диагноза:

- M05.8 Ревматоидный артрит серопозитивный;

- M06.0 Ревматоидный артрит серонегативный;

Иммунологические характеристики:

Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы:

- позитивность/негативность по РФ;

- позитивность/негативность по АЦЦП.

Клиническая стадия:

- очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 месяцев;

- ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год;

- развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА;

- поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III - IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

Активность болезни:

- 0 = ремиссия (disease activity score - DAS28 < 2,6);

- 1 = низкая (2,6 DAS28 3,2);

- 2 = умеренная (3,2 < DAS 28 5,1);

- 3 = высокая (DAS 28 > 5,1).

Внесуставные (системные) проявления:

- ревматоидные узелки;

- кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит);

- васкулиты других органов;

- нейропатия (мононеврит, полинейропатия);

- плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);

- миокардит;

- синдром Шегрена;

- поражение глаз (склерит, эписклерит);

- интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ);

- генерализованная миопатия;

- поражение системы крови (анемия, нейтропения).

Инструментальная характеристика:

Наличие эрозий с использованием рентгенографии, возможно магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ):

- неэрозивный;

- эрозивный.

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации):

- 1 стадия - околосуставной остеопороз;

- 2 стадия - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;

- 3 стадия - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах;

- 4 стадия - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.

Функциональный класс:

- I - полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;

- II - сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность;

- III - сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность;

- IV - ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

Примеры формулировок:

- М05.8 Ревматоидный артрит, РФ (+), АЦЦП (+), развернутая стадия, активность умеренная (DAS28-crp 3,3), эрозивный (рентгенологическая стадия II). ФК-II;

- М06.0 Ревматоидный артрит, РФ (-), АЦЦП (-), ранняя стадия, активность низкая (DAS28-crp 2,7), неэрозивный (рентгенологическая стадия 1). ФК-I;

- М05.3 Ревматоидный артрит РФ (+), АЦЦП (+), поздняя стадия, активность высокая (DAS28-crp 5,2), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), эрозивный (рентгенологическая стадия III), ФК-II. Осложнения: вторичный амилоидоз;

- с поражением почек. Класс ХБП, СКФ.

Анкилозирующий спондилит (АС)

Формулировка диагноза:

- М45 Анкилозирующий спондилит;

- М45 Анкилозирующий спондилит (нерентгенологический аксиальный спондилоартрит).

Клиническая стадия:

- ранняя;

- развернутая;

- поздняя (двусторонний сакроилеит 2-4 ст. или односторонний 3-4 ст. + синдесмофиты).

Характеристика сакроилеита:

Сторона поражения:

- двусторонний;

- односторонний.

Рентгенологическая стадия:

- I стадия - подозрительные изменения;

- II стадия - минимальные изменения;

- III стадия - умеренные изменения;

- IV стадия - выраженные (терминальные) изменения.

Активность болезни:

Оценка активности по ASDAS:

- ASDAS < 1,3 - низкая активность;

- 1,3 ASDAS < 2,1 - умеренная активность;

- 2,1 ASDAS < 3,5 - высокая активность;

- ASDAS 3,5 - очень высокая активность.

Оценка активности по BASDAI:

- BASDAI 4,0 - высокая активность;

- BASDAI < 4,0 - низкой активности АС.

Внеаксиальные проявления:

- коксит;

- периферический артрит;

- энтезит;

- дактилит.

Внескелетные проявления:

- увеит;

- ВЗК;

- псориаз;

- IgA-нефропатия;

- нарушение проводимости сердца;

- аортит.

Иммунологическая характеристика:

- HLA-B27-позитивный;

- HLA-B27-негативный.

Функциональный класс:

- I - полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;

- II - сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность;

- III - сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность;

- IV - ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

Осложнения:

- амилоидоз;

- остеопороз;

- атеросклероз;

- аортальный порок сердца, нарушения ритма сердца;

- перелом синдесмофита;

- подвывих атланто-аксиального сустава, нестабильность шейного отдела позвоночника;

- анкилоз ВНЧ;

- контрактуры периферических суставов;

- нарушение функции тазобедренных суставов;

- фиксированный шейно-грудной кифоз (затылок-стена 5 см).

Примеры формулировок

- M45 Анкилозирующий спондилит, HLA-B27 позитивный, поздняя стадия, двусторонний сакроилеит (Rh-стадия IV), синдесмофитоз грудного, поясничного отделов позвоночника, активность умеренная по BASDAI 3.8, низкая по ASDAS срб 1.3. ФК 3. Фиксированный шейно-грудной кифоз;

- M45 Анкилозирующий спондилит (нерентгенологический акс-СпА), HLA-B27 позитивный, ранняя стадия, двусторонний сакроилеит (активный по МРТ - дата), с внескелетными проявлениями (рецидивирующий увеит OS, обострение - дата), активность высокая п