Приложение N 4

Приложение N 4
к решению Тобольской
городской Думы
от 21.02.2025 N 1

18. Сведения о кандидате для занесения в книгу Почета города Тобольска

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Должность и место работы _____________________________________________

   (в соответствии с трудовой книжкой и (или) со сведениями о трудовой

_________________________________________________________________________

      деятельности, с указанием полного наименования работодателя)

3. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________________

4. Место рождения _______________________________________________________

      (город, иной населённый пункт, район, субъект Российской Федерации)

5. Образование __________________________________________________________

          (специальность, наименование учебного заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

   (субъект Российской Федерации, район, город, иной населённый пункт,

                          улица, дом, квартира)

7. Номер телефона кандидата _____________________________________________

8. Общий стаж работы ____________________________________________________

9. Стаж работы в отрасли ________________________________________________

10. Стаж работы в организации, у индивидуального предпринимателя ________

11. Паспорт серия _________ N __________ выдан __________________________

                                                (кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

12. Награды, почетные звания

_________________________________________________________________________

           (наименование, дата награждения, присвоения званий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Периоды обучения в профессиональных  образовательных  организациях  и

образовательных   организациях   высшего   образования,  военной  службы,

трудовой деятельности

Месяц и год		Должность с указанием названия организации, индивидуального предпринимателя (в соответствии с документами об образовании и (или) о квалификации, военным билетом, трудовой книжкой, со сведениями о трудовой деятельности)	Местонахождение организации, место осуществления деятельности индивидуальным предпринимателем
поступления	ухода

     В  случаях  перерыва  между  окончанием  учебы  и  началом  трудовой

деятельности,  перерыва в период трудовой деятельности продолжительностью

более  шести  месяцев  в  таблице отдельной строкой указываются периоды и

причины перерыва.

     Сведения   о  представляемом  к  занесению  в  книгу  Почета  города

Тобольска   соответствуют  данным  документа,  удостоверяющего  личность,

трудовой  книжки  и  (или) сведениям о трудовой деятельности, дипломов об

образовании и военного билета.

14. Адрес  электронной  почты,  на  который  направляется  информация   о

принятом решении комиссией по наградам Тобольской городской Думы ________

________________________________________________________________________.

15. Биография с указанием конкретных заслуг кандидата и описанием фактов,

подтверждающих достижения и заслуги, участие в общественной жизни города

Ходатайствующий субъект

_____________________________   _____________   ________________________

         (должность)              (подпись)       (фамилия и инициалы)

МП. (при наличии печати)

"___" _________ 20___ г.