Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Тобольской
городской Думы
от 21.02.2025 N 1

13. Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

                                       (субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

                      город, улица, дом, квартира)

вид документа, удостоверяющего личность: ________________________________

серия __________ номер __________ выдан _________________________________

                                             (дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________,

свободно,  своей волей и в своем  интересе  даю  согласие  уполномоченным

должностным лицам Тобольской городской  Думы,  расположенной  по  адресу:

626152,  Тюменская  обл., г. Тобольск,  ул. Семена  Ремезова,  д. 24,   и

Администрации города Тобольска,  расположенной  по  адресу:  г. Тобольск,

ул. Аптекарская,  д. 3,  на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или

совокупность действий (операций), совершаемых  с  использованием  средств

автоматизации  или  без  использования  таких   средств  с  персональными

данными, включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество (при наличии), дата  (число,  месяц,  год)  и

 место рождения;

     сведения о документе, удостоверяющем личность, номере, дате выдачи и

выдавшем его органе;

     другая информация,  содержащаяся  в  сведениях  о  представляемом  к

присвоению звания "Почетный  гражданин  города  Тобольска",  "Заслуженный

гражданин города Тобольска", о занесении в книгу Почета города  Тобольска

(нужное подчеркнуть), прилагаемых к ним документах, а также полученных  в

ходе проведения в отношении меня проверочных мероприятий.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях:

     обеспечения  соблюдения в отношении меня законодательства Российской

Федерации  в  сфере  отношений,  связанных с присвоением звания "Почетный

гражданин  города Тобольска", "Заслуженный гражданин города Тобольска", о

занесении  в  книгу  Почета  города  Тобольска  (нужное  подчеркнуть) для

реализации    полномочий,   возложенных  на  Тобольскую  городскую  Думу,

Администрацию города Тобольска;

     проверки    и  рассмотрения  документов,  представленных  для  моего

присвоения  звания  "Почетный  гражданин  города Тобольска", "Заслуженный

гражданин  города Тобольска", о занесении в книгу Почета города Тобольска

(нужное подчеркнуть), в установленном порядке;

     ведения  электронной  базы  по присвоению звания "Почетный гражданин

города  Тобольска", "Заслуженный гражданин города Тобольска", о занесении

в книгу Почета города Тобольска (нужное подчеркнуть);

     представления  сведений  для перечисления денежного вознаграждения к

присвоению  звания  "Почетный  гражданин  города Тобольска", "Заслуженный

гражданин города Тобольска" (нужное подчеркнуть);

     публикации  в  средстве  массовой  информации  и размещения на сайте

Тобольской    городской    Думы,    Администрации    города  Тобольска  в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";

     архивного  хранения  документов,  представленных для моего поощрения

по  присвоению звания "Почетный гражданин города Тобольска", "Заслуженный

гражданин    города   Тобольска",  о  занесении  в  книгу  Почета  города

Тобольска,  в течение срока, установленного нормативными правовыми актами

Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  действует  с момента подписания и до дня отзыва

его в письменной форме.

__________                _______________________________________________

   дата                   (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                Согласие

                  на проведение проверочных мероприятий

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

                                       (субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

                      город, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность: ________________________________

серия __________ номер __________ выдан _________________________________

                                             (дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________,

свободно,  своей волей и в своем  интересе  даю  согласие  уполномоченным

должностным лицам Тобольской городской  Думы,  расположенной  по  адресу:

626152,  Тюменская  обл.,  г. Тобольск,  ул. Семена  Ремезова,  д. 24, на

проведение в отношении  меня  проверочных  мероприятий,  необходимых  для

принятия решения о награждении __________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование награды)

__________                _______________________________________________

   дата                   (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))