Приложение N 5

Приложение N 5
к решению Тобольской
городской Думы
от 21.02.2025 N 1

18.1. Сведения о кандидате для занесения в книгу Почета города Тобольска посмертно

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения (число,  месяц,  год)/дата смерти  (число,  месяц,  год)

_________________________________________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

      (город, иной населённый пункт, район, субъект Российской Федерации)

4. Свидетельство о смерти (серия, номер) ________________________________

5. Номер телефона (ходатайствующего субъекта) ___________________________

6. Награды, почетные звания _____________________________________________

                      (наименование, дата награждения, присвоения званий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты, на который направляется информация о принятом

решении комиссией по наградам Тобольской городской Думы _________________

8. Биография с указанием трудовой деятельности (включая учебу в высших  и

средних специальных учебных заведениях, военную  службу),  стажа  работы,

конкретных   заслуг   представленного   кандидата,    описание    фактов,

подтверждающих достижения заслуги, участие в общественной жизни города.

Ходатайствующий субъект

_____________________________   _____________   ________________________

         (должность)              (подпись)       (фамилия и инициалы)

МП. (при наличии печати)

"___" _________ 20___ г.