Приложение 1. заявления для выдачи ЭСПД

"Приложение 1
к Порядку
получения ЭСПД (ЭСПДШ)
и использования ЭСПД (ЭСПДШ)

Лист 1

                    Форма 1 заявления для выдачи ЭСПД

В _______________________________________________________________________

        (наименование оператора электронных социальных проездных

                       документов в Пермском крае)

от ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Контактный телефон:______________________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

Соц. категория:__________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Прошу изготовить и произвести выдачу электронного социального  проездного

документа (электронной социальной карты)  (далее  -  ЭСПД)  на  основании

законов Пермской области от 2 октября 2000 г.  N 1147-167  "О  социальной

поддержке пенсионеров, имеющих большой  страховой  стаж",  от  30  ноября

2004 г. N 1830-388 "О социальной поддержке отдельных категорий  населения

Пермской области", Закона Пермского края от 9 ноября 2010 г. N 700-ПК  "О

распространении действия отдельных положений Закона Пермской  области  "О

социальной поддержке отдельных категорий населения Пермской  области"  на

граждан, оказание мер социальной поддержки которым  относится  к  ведению

Российской Федерации",  в  соответствии  с  Постановлением  Правительства

Пермского края от 22 декабря 2010 г.  N 1075-п  "Об  утверждении  Порядка

приобретения электронных социальных проездных документов  для   проезда в

транспорте общего пользования городского и пригородного сообщения  (кроме

такси)  на  территории  Пермского  края,  Порядка  получения  электронных

социальных  проездных  документов  школьника  для  проезда  автомобильным

транспортом (за исключением такси) в городском и  пригородном  сообщении,

городским наземным электрическим транспортом на территории Пермского края

и об установлении стоимости электронных социальных проездных  документов"

и Инструкцией о порядке  получения  электронного  социального  проездного

документа  (электронной  социальной  карты),   электронного   социального

проездного документа школьника,  использования  электронного  социального

проездного  документа  (электронной   социальной   карты),   электронного

социального проездного документа школьника и проезда на транспорте общего

пользования  городского  и  пригородного  сообщения   (кроме     такси) с

использованием электронного социального проездного документа (электронной

социальной  карты),   электронного   социального   проездного   документа

школьника, утвержденной приказом Министерства транспорта  Пермского  края

от 05.02.2016 N СЭД-44-01-02-20.

На основании следующих документов:

N п/п	Наименование документа
1	Паспорт серия			номер		кем и когда выдан:
2	Справка медико-социальной экспертизы (ВТЭК), номер, серия, кем и когда выдана: Срок действия
3	Удостоверение (свидетельство) о праве на ЭСПД
	серия		номер		кем и когда выдано:
4	Пенсионное удостоверение N Кем и когда выдано:
5
6

С Инструкцией о порядке  получения  электронного  социального  проездного

документа  (электронной  социальной  карты),   электронного   социального

проездного документа школьника,  использования  электронного  социального

проездного  документа  (электронной   социальной   карты),   электронного

социального проездного документа школьника и проезда на транспорте общего

пользования  городского  и  пригородного  сообщения   (кроме     такси) с

использованием электронного социального проездного документа (электронной

социальной  карты),   электронного   социального   проездного   документа

школьника, утвержденной приказом Министерства транспорта  Пермского  края

от 05.02.2016 N СЭД-44-01-02-20, ознакомлен(а).

________________________

  (подпись заявителя)

Обязуюсь  предъявлять  ЭСПД,  паспорт  (иной   документ,   удостоверяющий

личность гражданина) и документ, подтверждающий право  на  получение  мер

социальной поддержки.

"___" ___________ 20____ года ________________________

                                 (подпись заявителя)

      - требуется сопровождение иным лицом.

"___" ___________ 20____ года ________________________

                                 (подпись заявителя)

Лист 2

                                Согласие

               гражданина на обработку персональных данных

Я________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

документ, удостоверяющий личность________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, N, дата выдачи, кем и когда выдан)

В соответствии с пунктом 4 статьи 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (наименование оператора электронных социальных проездных

                       документов в Пермском крае)

находящемуся                          по                          адресу:

____________________________________________________

на обработку моих персональных данных с целью  получения  мер  социальной

поддержки  в  сфере  социальной  защиты   населения,   а     именно сбор,

использование,  систематизацию,   передачу,   накопление,   блокирование,

хранение, уничтожение (обновление,  изменение),  распространение,  в  том

числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и

их  территориальным  органам,  органам  исполнительной  власти  субъектов

Российской Федерации и подведомственным им  государственным  учреждениям,

органам  местного  самоуправления  и  подведомственным  им  муниципальным

учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам,  участвующим

в предоставлении государственных и муниципальных услуг, агентам оператора

ЭСПД, а также осуществление любых иных действий Российской  Федерации,  в

том числе связанных с изготовлением ЭСПД и дальнейшей его эксплуатацией.

Оператор электронных социальных  проездных  документов  в  Пермском  крае

гарантирует,  что  обработка   персональных   данных     осуществляется в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что оператор ЭСПД будет  обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки.

Настоящее согласие действует со  дня  его  подписания  до  дня   отзыва в

письменной форме 1.

Подпись заявителя ______________ ________________________ _______________

                     (подпись)      (фамилия, инициалы)      (дата)

Согласие заявителя зарегистрировано______________________________________

                                          (дата, номер регистрации)

Принял ______________________ ____________________ ______________________

      (дата приема заявления) (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)

-----------------------------

1 Согласно п. 8 ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" согласие в письменной  форме  субъекта  персональных

данных на обработку его персональных данных  должно  включать  в   себя в

частности  срок,  в  течение   которого   действует     согласие субъекта

персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не  установлено

федеральным законом.

Лист 1

                                 Форма 2

   заявления на регистрацию идентификационного номера банковской карты

            платежной системы "МИР" в системе оператора ЭСПД

Первичное / повторное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование оператора электронных социальных проездных документов в

                             Пермском крае)

Я,_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

СНИЛС _________________________ Контактный телефон ______________________

Электронная почта ___________________________

Прошу произвести регистрацию идентификационного номера  банковской  карты

платежной     системы     "МИР"     в              системе оператора ЭСПД

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается номер банковской карты "МИР" или маска карты: первые шесть и

последние четыре цифры номера банковской карты, остальные  крестиком)  на

основании законов Пермской области от 2  октября  2000 г.   N 1147-167 "О

социальной поддержке пенсионеров, имеющих большой страховой стаж", от  30

ноября 2004 г. N 1830-388 "О  социальной  поддержке  отдельных  категорий

населения Пермской области", Закона Пермского края от  9  ноября  2010 г.

N 700-ПК "О распространении действия отдельных положений Закона  Пермской

области "О социальной поддержке отдельных  категорий  населения  Пермской

области" на граждан, оказание мер социальной поддержки которым  относится

к  ведению  Российской  Федерации",  в  соответствии   с   постановлением

Правительства  Пермского  края  от  22  декабря  2010 г.     N 1075-п "Об

утверждении  Порядка  приобретения   электронных   социальных   проездных

документов для проезда  в  транспорте  общего  пользования   городского и

пригородного  сообщения  (кроме  такси)  на  территории   Пермского края,

Порядка получения электронных социальных проездных  документов  школьника

для проезда автомобильным транспортом (за исключением такси) в  городском

и пригородном сообщении, городским наземным электрическим транспортом  на

территории  Пермского  края  и  об  установлении  стоимости   электронных

социальных  проездных  документов"  и  Инструкцией  о  порядке  получения

электронного социального  проездного  документа  (электронной  социальной

карты),  электронного   социального   проездного   документа   школьника,

использования электронного социального проездного документа  (электронной

социальной  карты),   электронного   социального   проездного   документа

школьника  и  проезда  на  транспорте  общего  пользования   городского и

пригородного  сообщения  (кроме  такси)  с  использованием