Приложение 11

Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по определению размера ежемесячной доплаты
к пенсии, ее выплате, перерасчету и доставке
лицам, замещавшим государственные
должности Республики Крым

                                   Министерство труда и социальной защиты

                                   Республики Крым

                                   от: __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   ______________________________________

                                          (государственная должность)

                                   Дата рождения: _______________________

                                   Адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                                   Паспорт: серия ______ номер __________

                                   выдан: _______________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

             О ВОЗОБНОВЛЕНИИ (ВОССТАНОВЛЕНИИ) ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ

                               ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

     В соответствии с Законом Республики Крым от 17.12.2014 N 40-ЗРК/2014

"О  пенсионном  обеспечении  лиц,  замещавших  государственные  должности

службы  Республики  Крым"  прошу   возобновить   (восстановить)   (нужное

подчеркнуть) выплату ежемесячной доплаты к пенсии в связи с

_________________________________________________________________________

          (указать основание возобновления (восстановления) выплаты

                      ежемесячной доплаты к пенсии)

К заявлению прилагаются следующие документы _____________________________

"___" ______________ 20___ года

Заявление зарегистрировано "___" ______________ 20___ года

Принял (должность специалиста) ___________________________

Специалист (Ф.И.О., подпись) _____________________________