Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Благовещенска
от 26.02.2025 N 1017

Приложение N 3
к Порядку

                                  МКУ "БГАЖЦ"

                                  от

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                           (Ф.И.О. полностью)

                                  адрес регистрации: ____________________

                                  адрес проживания ______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о перечислении единовременной денежной выплаты              

     На основании земельного сертификата от _________ номер ______

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату в размере ________

_________________________________________________________________________

                          (цифрами и прописью)

для _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (цель использования единовременной денежной выплаты)

     Получателю _________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество получателя денежных средств или

                  наименование юридического лица - получателя денежных

                                         средств)

     Реквизиты:

     наименование банка, в котором открыт счет: _________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     расчетный счет _____________________________________________________

     кор. счет __________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     лицевой счет (счет эскроу) получателя

     Подтверждаю    согласие    на    обработку   муниципальным  казенным

учреждением    "Благовещенский   городской  архивный  и  жилищный  центр"

представленных мною персональных данных.

     Обработка    персональных    данных  как  с  использованием  средств

автоматизации,  так  и без использования средств автоматизации включает в

себя    сбор,    накопление,    систематизацию,    хранение,   уточнение,

использование,   в  том  числе  представление,  уничтожение  персональных

данных. Срок  обработки  персональных  данных  устанавливается  в  рамках

всего срока обработки и хранения заявлений граждан.

"   "          г.       (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)