Приложение 4. Заявление о перечислении единовременного денежного вознаграждения

Приложение 4
к Положению
о Почетной грамоте
Думы города Ноябрьска

                                     Председателю Думы города Ноябрьска

                                     от ________________________________,

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                     проживающего (-ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                             (полный адрес, индекс)

                                     ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  перечислить  единовременное  денежное  вознаграждение за счет

средств бюджета города Ноябрьска к Почетной грамоте Думы города Ноябрьска

по следующим реквизитам:

Банк получателя: ________________________________________________________

                                 (полное наименование банка)

БИК _____________________________________________________________________

к/сч. ___________________________________________________________________

                        (корреспондентский счет банка)

Получатель: _____________________________________________________________

                           (полное наименование банка)

ИНН _____________________________________________________________________

                                  (ИНН банка)

Р/сч. ___________________________________________________________________

                         (номер расчетного счета банка)

На имя: _________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. награжденного Почетной грамотой полностью)

л/с: ____________________________________________________________________

            (номер расчетного счета награжденного Почетной грамотой

                    в финансово-кредитном учреждении, 20 цифр)

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю

_______________________________      ____________________________________

        (фамилия, инициалы)                      (дата, подпись)